腹腔镜治疗下尿路肿瘤PPT课件.ppt

1、NVB位于尿道旁的侧后方并贴近前列腺尖部3、此操作是为了让NVB落向后方或侧方5此操作是为避免损伤靠近精囊尖端的下腹下丛，精囊腺和前列腺后外侧的NVB可作为术中的解剖标志首先腹腔镜下探查腹腔，检查有无损伤，有无腹腔内转移。一般应在完成右侧盆腔淋巴结清扫后，再将视野转向左侧，游离左侧输尿管并同时行左侧盆腔淋巴结清扫第二道弓状隆起为输精管壶腹部及精囊位置标志，打开此处，可使腹膜开口与两侧已切开的腹膜相连。第1针结扎时可利用导尿管牵拉减少张力。吻合3针后，剪去牵引线将导尿管插入贮尿囊后，再缝合前壁。检查吻合口无渗漏后放置盆腔引流。体型矮小者，第1个套管应定脐部以上，其他套管也相对上移，以避免操作通道靠得太近而影响操作。体型高大者则应在脐下置入第1个套管，其他套管要适当下移，避免因套管位置太高而使器械不能到达前列腺尖端。6缝扎阴茎背深静脉复合体电凝钩切开两侧盆筋膜返折和耻骨前列腺韧带，暴露前列腺尖部两侧2-0Dexon线由右向左缝扎阴茎背静脉复合体【图】*7游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带将输尿管下段提起，在膀胱壁外位置上钛夹后切断后LigaSure电凝后切断【图】提起膀胱顶部，超声刀或LigaSure分离膀胱侧韧带到达前列腺基底部时将精囊提起帮助定位，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带【图】*8离断尿道、切除膀胱前列腺于缝扎线的近端切断阴茎背深静脉复合体，向下分离至前列腺尖部紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁，将尿管拉起，用钳夹紧尿管，在钳的远端剪断后向上牵拉，剪断尿道后壁【图】将前列腺尖部翻起，显露其后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺将其剪断【图】创面彻底止血，经尿道重新插入20F导尿管，气囊注水20ml，纱布压迫创面，牵拉导尿管，以减少创面渗血*9形成贮尿囊下腹正中线上做5--6cm切口，取出标本将左右输尿管下段从切口引出，插入8F硅胶管引流尿液将回肠拉至切开外，在距回盲肠交界15cm的近侧，隔离50cm回肠段【图】纵行剖开该肠段后M形折叠，3-0Dexon线连续内翻缝合，形成贮尿囊【图】*10输尿管再植贮尿囊后顶部两侧各戳一小口，将输尿管断端剪成斜口输尿管末段插入贮尿囊内1cm，用4-0Dexon线缝合5--6针固定输尿管外膜肌层及贮尿囊开口全层【图】输尿管支架引流由贮尿囊前壁穿出*11贮尿囊-尿道吻合贮尿囊底部切开约0.8cm小孔，将导尿管拉出切口将其尖端与贮尿囊开口处下方缝一条牵引线，牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔，缝合腹壁切口再次气腹，腹腔镜下2-0Dexon缝合贮尿囊-尿道残端6针，逐针结扎【图】*术中注意事项1套管的位置应根据病人高矮适当调整2术者与一助各使用一侧的通道，可使术者及助手处在舒适体位下操作，甚至做凳子上手术，方便手脚配合，增加操作的精确性及稳定性3分离膀胱前列腺后面时，要先认真辨认两个弓状隆起的位置，准确的定位对找到输精管及精囊非常重要。*术中注意事项4注意精囊外侧的精囊动脉，剪开Denonvillier筋膜时注意避免损伤后方的直肠5分离膀胱前间隙时，应认真辨认前腹壁与膀胱交界处的腹膜返折处位置，如不能定位可充盈膀胱帮助定位6处理阴茎背静脉复合体时，应先剪开盆侧筋膜缝返折及耻骨前列腺韧带，显露前列腺尖部的两侧，便于缝扎*术中注意事项7如发生较明显出血时可牵拉Foley导尿管，借助气囊压迫止血，待膀胱侧韧带、前列腺侧韧带全部分离后，再处理背深静脉可减少出血8尿道切断位置应尽量靠近前列腺尖端，断端尽可能整齐*术后处理一般术后3--4天肠蠕动开始恢复，肛门排气排便后可开始进食注意保持引流管通畅，定期冲洗新膀胱，避免粘液堵塞如新膀胱尿道吻合口有张力或缝合不理想，可于术后1--2天内做导尿管牵拉（牵引力不宜过大，一般用300--500g重物即可）*术后处理Foley导尿管及输尿管内支架管在术后2周左右拔除如有尿失禁，嘱患者行盆底肌锻炼，一般在1--2月后可恢复排尿功能术后1个月左右行B超或IVU及新膀胱造影检查，了解双肾有无积液，有无输尿管返流及新膀胱尿瘘等*术后并发症及处理肠道并发症：肠瘘--引流盆腔及腹腔，如3--4周不能痊愈，应再次手术；粘连性肠梗--不完全性可行胃肠减压的保守治疗，如不能缓解则需手术松解；内疝--因可引起肠梗阻及输尿管梗阻，应及时再次手术新膀胱并发症：尿瘘--牵拉导尿管，保障新膀胱通畅引流，多可自愈；尿失禁--指导患者进行膀胱功能锻炼；排尿困难、尿潴留--行膀胱尿道造影及膀胱尿道镜检，如为膀胱尿道吻合口疤痕狭窄，可行内切开术，如为腹肌无力，可采用定期排