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2025新生儿窒息疑难病讨论

新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。以下是一份关于2025新生儿窒息疑难病的讨论内容：

病例介绍

患儿，男，胎龄39?2周，因“胎儿宫内窘迫，剖宫产娩出后无自主呼吸1分钟”入院。母亲孕期产检基本正常，孕晚期有胎动减少情况，但未规律监测。产程中胎心监护提示频繁晚期减速，立即行剖宫产术。患儿出生时羊水Ⅲ度污染，Apgar评分1分钟1分（心率＜100次/分，无呼吸，全身皮肤青紫，肌张力松弛，对刺激无反应），立即予清理呼吸道、正压通气等复苏处理，5分钟评分3分，10分钟评分4分。

入院查体：体温不升，心率60次/分，呼吸微弱且不规则，全身皮肤重度青紫，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力极低，原始反射未引出。

初步诊断及依据

初步诊断为重度新生儿窒息。依据如下：患儿出生后Apgar评分1分钟1分，5分钟3分，10分钟4分，均提示重度窒息；出生时羊水Ⅲ度污染，提示存在胎儿宫内窘迫；复苏后仍有明显的呼吸、循环及神经系统抑制表现，如呼吸微弱不规则、心率缓慢、全身青紫、肌张力极低等。

病情评估与监测

1.生命体征监测：持续心电监护，密切观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度等变化。该患儿心率持续偏低，波动于5070次/分，血压不稳定，收缩压维持在4050mmHg，血氧饱和度在吸氧及正压通气下仅维持在60%70%。

2.实验室检查：急查血常规提示白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例70%；血气分析示pH6.98，PaO?20mmHg，PaCO?80mmHg，BE15mmol/L，提示严重的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；凝血功能检查发现PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，考虑存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向；心肌酶谱显著升高，CKMB120U/L，提示心肌受损。

3.影像学检查：床旁胸部X线片显示两肺野透亮度减低，可见斑片状阴影，考虑新生儿肺透明膜病可能；头颅B超提示双侧脑室周围白质回声增强，提示有脑损伤可能。

治疗过程及遇到的难题

1.复苏与呼吸支持

立即给予气管插管，清理气道内胎粪样物质，予纯氧正压通气。但患儿自主呼吸一直未恢复，且对正压通气的反应不佳，气道阻力高，胸廓起伏不明显，氧合难以改善。调整呼吸机参数，增加吸气峰压至25cmH?O，呼气末正压5cmH?O，呼吸频率40次/分，仍无法使血氧饱和度维持在正常范围。

考虑到可能存在肺表面活性物质缺乏，给予猪肺磷脂注射液100mg/kg气管内滴入。但在用药后，患儿的呼吸状况仍无明显改善，氧合指数持续低下。

2.循环支持

患儿心率持续缓慢，给予肾上腺素0.1mg/kg静脉推注，每35分钟重复一次，共3次，心率仍未明显上升。同时给予生理盐水10ml/kg扩容，多巴胺5μg/（kg·min）持续静脉泵入以维持血压，但血压仍不稳定，提示可能存在心肌收缩功能严重受损。

进一步检查发现患儿心脏超声提示心肌运动减弱，射血分数仅为30%，考虑为窒息后心肌损伤导致的心力衰竭。给予多巴酚丁胺5μg/（kg·min）联合米力农0.5μg/（kg·min）静脉泵入增强心肌收缩力，但效果欠佳，心率和血压仍难以维持在正常范围。

3.纠正酸中毒

根据血气分析结果，给予5%碳酸氢钠10ml/kg稀释后缓慢静脉滴注以纠正代谢性酸中毒。但在纠酸过程中，患儿出现了腹胀、肠鸣音减弱等情况，考虑可能与碳酸氢钠输入过快导致的胃肠道不良反应有关。调整碳酸氢钠的输入速度，并密切观察胃肠道症状。

4.防治DIC

鉴于患儿存在DIC倾向，给予新鲜冰冻血浆10ml/kg静脉输注以补充凝血因子，同时给予低分子肝素0.1ml/kg皮下注射以预防微血栓形成。但在治疗过程中，患儿仍有皮肤瘀斑、穿刺部位渗血等表现，凝血功能指标改善不明显。

5.脑保护治疗

给予亚低温治疗，将患儿头部置于冰帽中，使体温维持在3334℃，持续72小时。同时给予神经节苷脂20mg/d静脉滴注以营养神经。但在亚低温治疗过程中，患儿出现了寒战、皮肤硬肿等不良反应，需要调整亚低温治疗方案。

多学科会诊讨论

1.新生儿科：认为患儿目前诊断为重度新生儿窒息明确，病情极其危重，多器官功能受损严重。呼吸、循环、凝血及神经系统等方面的问题相互影响，治疗难度极大。目前治疗方案基本合理，但效果欠佳，需要进一步优化。

2.呼吸内科：分析患儿呼吸难以改善的原因可能与严重的肺损伤、肺表面活性物质缺乏及气道阻力高有关。建议在继续使用肺表面活性物质的基础上，尝试使用高频振荡通气以改善氧合。

3.心内科：指出患儿心肌损伤严重，心