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高糖尿病soap病历范文

患者基本信息

患者为65岁男性，退休工人，因“发现血糖升高10年，加重伴乏力1周”入院。患者于10年前体检时发现空腹血糖7.8mmol/L，当时无明显“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），未重视。之后多次复查血糖均高于正常，诊断为2型糖尿病，开始口服二甲双胍0.5g，每日三次治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖在10-12mmol/L。

现病史

近1周来，患者自觉乏力明显，活动耐力下降，爬一层楼梯即感气喘吁吁。伴有口干、多饮症状加重，每日饮水量约3000ml，夜尿3-4次。无明显多食，但体重较前下降约3kg。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。在家自测空腹血糖最高达13mmol/L，为进一步诊治收入院。

既往史

有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史。无药物过敏史。

个人史

吸烟30年，20支/日，已戒烟2年。偶尔少量饮酒。平时饮食不规律，喜食甜食和油腻食物，运动量较少，每日步行约1000步。

家族史

父亲有糖尿病史，母亲有高血压病史。

患者及家属的关注点

患者对自己血糖控制不佳感到焦虑，担心糖尿病并发症的发生，希望能找到更好的治疗方案控制血糖。家属希望医生能详细告知糖尿病的饮食、运动注意事项，以及如何在家中更好地照顾患者。

客观资料（O）

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，体重指数（BMI）29.4kg/m2。

-头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干燥，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

-四肢：四肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血糖：空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L。

-糖化血红蛋白：9.5%，提示近2-3个月血糖控制不佳。

-肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，均在正常范围内。

-血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，提示血脂异常。

-尿常规：尿糖（++++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

-糖化血清蛋白：3.2mmol/L，反映近2-3周血糖平均水平升高。

影像学检查

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

-腹部超声：肝脏轻度脂肪浸润，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

-双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，管腔轻度狭窄。

评估（A）

诊断

-2型糖尿病：根据患者有糖尿病史10年，血糖升高，结合糖化血红蛋白升高，诊断明确。目前血糖控制不佳，考虑与患者饮食不规律、运动量少及病情进展有关。

-高血压病2级，高危：患者有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，目前规律服药后血压控制尚可，但存在糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病2级，高危。

-高脂血症：患者血脂检查提示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，符合高脂血症的诊断。

-双下肢动脉硬化伴多发斑块形成：双下肢血管超声结果支持该诊断，与患者糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素有关。

病情分析

患者目前血糖控制极差，糖化血红蛋白明显升高，提示近2-3个月血糖整体处于较高水平。长期高血糖可导致多种慢性并发症的发生发展，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。患者存在高血压、高脂血症及双下肢动脉硬化斑块形成等情况，进一步增加了心脑血管疾病的发生风险。同时，患者体型肥胖，不良的生活方式如饮食不