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年龄相关性白内障中医诊疗指南

范围

本指南规定了年龄相关性白内障的中医诊断、辨证、治疗、预防与调护。本指南适用于18周岁以上年龄相关性白内障的诊断和治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。年龄相关性白内障是指中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。本病在中医文献中多归属于“圆翳内障”范畴。

诊断

疾病诊断

1.症状：渐进性、无痛性视力下降。早期可出现眼前固定不动的黑点，亦可有单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光等症状。初期晶体周边部混浊对视力无明显影响，后逐渐向中央发展致视力障碍。

2.体征：裂隙灯显微镜检查可见晶体有不同程度、不同形态的混浊，如楔形、辐辏状、斑块状等。根据混浊部位不同可分为皮质性、核性和后囊下性三类：

-皮质性白内障：最为常见，按其发展过程分为四期。初发期：晶体周边部皮质出现楔形混浊，尖端指向中央，散瞳后可见赤道部皮质呈车轮状混浊；膨胀期或未成熟期：晶体混浊继续加重，皮质吸水肿胀，晶体体积增大，前房变浅，有闭角型青光眼体质者可诱发青光眼发作；成熟期：晶体完全混浊呈乳白色，虹膜投影消失，视力降至手动或光感；过熟期：成熟期持续时间过长，晶体皮质分解液化呈乳糜状，核下沉，前房加深，可引起晶体溶解性青光眼等并发症。

-核性白内障：晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期表现为核的密度增加，屈光指数增加，患者可出现近视。随着病程进展，核的颜色逐渐加深，可呈棕色、棕褐色甚至黑色。

-后囊下白内障：晶体后囊下浅层皮质出现棕黄色混浊，呈盘状，由于混浊位于视轴区，早期即可出现明显视力障碍。

3.辅助检查：

-视力检查：包括远视力、近视力，必要时查矫正视力，以了解视力受损程度。

-眼压测量：排除青光眼等眼压异常疾病，因膨胀期白内障可导致眼压升高，过熟期可引起眼压波动。

-眼部超声检查：了解眼后段情况，排除玻璃体、视网膜等病变，尤其是在白内障严重影响眼底窥视时，有助于评估眼底病变情况。

鉴别诊断

1.并发性白内障：有眼部原有疾病如葡萄膜炎、视网膜脱离、青光眼、高度近视等病史，白内障常为单眼，其形态和部位与原发病有关。如葡萄膜炎所致者多表现为后囊下混浊。

2.外伤性白内障：有明确的眼部外伤史，多为单眼，可因眼球穿孔伤、钝挫伤、辐射性损伤等引起。其白内障形态常与外伤的性质和程度有关，如穿孔伤可在伤口处形成局限性混浊，也可迅速发展为全白内障。

3.代谢性白内障：常见于糖尿病性白内障，多为双眼发病，发展迅速。血糖升高是其重要诊断依据，早期晶体可出现点状或雪片状混浊。

辨证

肝肾阴虚证

症状：晶珠混浊，视物昏花，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜寐多梦，口干咽燥。舌红少苔，脉细数。

分析：肝开窍于目，肝阴不足，目失所养；肾阴亏虚，精血不能上承于目，致晶珠混浊而视物不清。肝肾阴虚，髓海不足则头晕耳鸣，腰膝失养则腰膝酸软，虚热内扰则夜寐多梦、口干咽燥。舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。

脾肾阳虚证

症状：晶珠混浊，视物模糊，面色?白，形寒肢冷，腰膝冷痛，食少便溏。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

分析：脾主运化，肾主温煦，脾肾阳虚，运化失常，不能为目睛提供充足营养，晶珠失养而混浊。阳虚失于温煦则面色?白、形寒肢冷、腰膝冷痛；脾虚运化无力则食少便溏。舌淡胖、苔白滑、脉沉细为脾肾阳虚之征。

气血不足证

症状：晶珠混浊，视物昏花，不耐久视，眉棱骨酸痛，神疲乏力，面色无华。舌淡苔薄，脉细弱。

分析：气血不足，目失濡养，晶珠失于气血荣润则混浊不清。气血亏虚，不能上荣头目则视物昏花、不耐久视，且清阳不升，头目失养致眉棱骨酸痛。神疲乏力、面色无华均为气血不足之表现，舌淡苔薄、脉细弱为气血亏虚之象。

肝热上扰证

症状：晶珠混浊，视物不清，头痛目涩，口苦咽干，性急易怒。舌红，苔黄，脉弦数。

分析：肝郁化火，上扰清窍，目受其害，晶珠渐浊。肝火上炎则头痛目涩，胆火内郁则口苦咽干，肝郁不舒则性急易怒。舌红、苔黄、脉弦数为肝热之象。

治疗

辨证论治

1.肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾，益精明目。

推荐方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。

方解：熟地黄、山茱萸滋补肝肾之阴；枸杞子、菊花养肝明目；山药补脾益肾；泽泻清泄肾浊；茯苓健脾渗湿；牡丹皮清泄虚火。诸药合用，共奏滋补肝肾、益精明目的功效。

加减：若兼见五心烦热，可加知母、黄柏滋阴降火；头晕目眩明显者，加石决明、钩藤平肝潜阳。

中成药：杞菊地黄丸、石斛夜光丸等。

2.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾。

推荐方药：右归丸加减。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、熟附子。

方解：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋阴益肾，取“阴中求阳”之意；鹿角胶、菟丝子、杜仲温补肾阳；当归养血活血；肉桂、熟附子温壮肾