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针灸临床研究不良事件记录规范

基本信息记录

在针灸临床研究中，对于每一位参与研究的患者，首先要记录基本信息。这包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码（或其他唯一识别号）。记录年龄时需精确到年，如果是儿童可精确到月。性别明确填“男”或“女”。联系方式需确保能随时联系到患者，以便后续跟进不良事件情况。记录过程中要保证信息的准确性和保密性，防止患者隐私泄露。

对于患者的就诊信息，要记录就诊日期、就诊科室、病历号等。就诊日期精确到年、月、日，这对于判断不良事件与针灸治疗时间的关系很重要。就诊科室要明确，病历号可作为后续查找患者资料的重要索引。

病史记录

详细记录患者的既往病史，包括疾病名称、患病时间、病情发展过程以及治疗情况。对于慢性疾病，要记录起病时间、病情发作频率、严重程度等。例如，有高血压病史的患者，需记录高血压的诊断时间、血压控制情况（是否规律服药、血压波动范围等）。对于曾接受过的治疗，要记录治疗方法、治疗时间以及效果。如果患者有手术史，要记录手术时间、手术名称、术后恢复情况。

个人史方面，要记录患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟饮酒的量和时间。职业信息也需记录，因为某些职业可能会与针刺不良事件相关，例如长期伏案工作可能导致颈部肌肉劳损，在针刺颈部穴位时可能增加不良反应的发生风险。家族史中，要记录患者家族中是否有类似疾病，这对于判断某些不良事件是否可能与遗传因素有