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压力损伤护理技术要点与流程

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目录

02

评估与分期方法

01

压力损伤基础知识

03

预防护理措施

04

处理与治疗技术

05

并发症管理

06

培训与质量管理

01

压力损伤基础知识

定义与分类标准

01

压力损伤定义

压力性溃疡，是指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或由于长期受压而引起。

02

损伤分类标准

根据损伤的程度和深度，可分为浅表性、部分皮层受损、全皮层受损、肌肉/肌腱/关节囊及骨膜受损等。

病理形成机制

压力因素

摩擦力因素

剪切力因素

局部因素

长时间持续的压力导致局部血液循环障碍，引起组织缺血、缺氧，最终导致坏死。

剪切力作用于皮肤深层，使皮下组织与表皮之间产生相对位移，造成皮肤撕裂和损伤。

皮肤与床面或其他接触面之间的微小颗粒，如床单、衣物等，在压力作用下产生摩擦力，损伤皮肤。

皮肤潮湿、温度升高等因素，使皮肤抵抗力下降，易于受损。

高危人群特征

长期卧床患者

由于长时间无法翻身，导致身体某些部位长期受压，血液循环不畅。

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01

老年人

由于皮肤弹性下降、皮下脂肪萎缩等因素，使皮肤抵抗力降低。

瘫痪或神经系统疾病患者

由于感觉和运动功能障碍，无法感知和避免长时间受压。

糖尿病患者

由于血管病变和神经病变，导致皮肤营养供应不足和感觉障碍。

02

评估与分期方法

用于评估患者发生压疮的风险，包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况等。

风险评估工具

Braden压疮风险评估量表

通过评估患者的身体状况、精神状态、活动能力等，预测患者发生压疮的可能性。

Norton压疮风险评估量表

综合考虑患者的体型、皮肤类型、年龄、性别等因素，评估患者发生压疮的风险。

Waterlow压疮风险评估量表

国际分期标准

按照压疮的严重程度和深度，将压疮分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，有利于制定针对性的治疗和护理计划。

压疮分期系统

局部损伤描述

全身状况评估

包括压疮的部位、大小、形状、颜色、渗出等，以便准确评估压疮的严重程度和分期。

结合患者的整体状况，如营养状况、免疫力、基础疾病等，综合评估压疮的严重程度。

动态记录规范

压疮记录表

详细记录压疮的部位、分期、大小、形状、颜色、渗出等信息，以及采取的治疗和护理措施，为压疮的监测和评估提供依据。

伤口评估记录

翻身记录

对于已经发生的压疮，要定期评估伤口的愈合情况，包括伤口的大小、颜色、渗出、周围皮肤状况等，以及治疗措施的效果。

记录患者翻身的频率、体位变化等，以评估压疮预防措施的有效性，并根据患者情况及时调整翻身计划。

1

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03

预防护理措施

体位管理策略

根据患者病情和皮肤状况，制定翻身计划，避免长时间受压。

定时翻身

翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少皮肤和床单的摩擦。

翻身方法

交替更换卧位，使受压部位均匀分布，避免局部长期受压。

翻身角度

支撑面选择原则

支撑物使用

在受压部位下方垫软枕或海绵垫，以增加受力面积，减轻局部压力。

03

选择柔软、透气、吸湿性好的床单被褥，保持床面清洁、干燥。

02

床单被褥

床垫选择

选用符合标准的医用床垫，如交替充气床垫、凝胶床垫等，分散压力，降低皮肤受压程度。

01

皮肤保护技术

清洁皮肤

保持皮肤清洁、干燥，及时清洗汗液和分泌物，以减少对皮肤的刺激。

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皮肤检查

每天检查患者皮肤，特别注意受压部位和骨隆突处，及时发现皮肤压红、破损等迹象。

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按摩受压部位

对受压部位进行轻柔按摩，促进血液循环，缓解局部压力。

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04

处理与治疗技术

清创操作流程

清除坏死组织

伤口评估

疼痛管理

无菌操作

使用无菌外科器械和消毒溶液，彻底清除伤口内的坏死组织、异物和分泌物，以减少感染风险。

评估伤口的类型、大小、深度、位置、渗出液和周围皮肤情况，以制定合理的清创计划。

在清创过程中采取适当的疼痛管理措施，如使用止痛药、局部麻醉等，减轻患者痛苦。

在清创过程中严格遵守无菌原则，避免交叉感染和并发症的发生。

敷料应用规范

选择合适的敷料

根据伤口的类型、渗出量和位置，选择合适的敷料，如湿性敷料、干性敷料、吸收性敷料等。

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01

敷料固定方法

使用适当的固定方法，如胶布、绷带等，确保敷料稳固不脱落，同时避免对伤口造成压迫或损伤。

敷料更换频率

根据伤口情况和敷料吸收能力，及时更换敷料，保持伤口清洁和干燥。

敷料观察要点

密切观察敷料是否有渗湿、污染或异味，以及伤口的愈合情况，及时进行处理和调整。

根据伤口类型和感染情况，选择合适的外用药物，如抗菌剂、消炎药、生长因子等，以促进伤口愈合。

外用药物选择

在使用药物前，先清洁双手和伤口，避免药物被污染；同时，注意药物的相互作用和禁忌症，避免产生不良反应。

用药注意事项

按照药物说明书和医生建议，严格控制用药剂量和频率，