1-医疗质量管理制度 .docx

文件编号

SZ-ZKB-ZD-

0002-01-A-2024

文件名称

医疗质量管理制度

适用范围

全院

制定部门

质控办

起草、修订或核对人

内审人

目的

为了加强本院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》及相关规定，结合本院实际，制定本制度。

参考文件

《医疗质量管理办法》（2016版）。

名词定义

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医院及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理（以下简称“质控”）：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行动态管理与控制，以实现医疗质量系统持续改进的过程。

内容

院科两级医疗质量管理体系

实行院、科两级责任制。院长是医院质量管理的第一责任人；临床科室、医技科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

医疗质量管理实行决策层、控制层、执行层三层运作机制。

决策层为各委员会及院领导（担任委员会主任、副主任委员），其中，医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各专业委员会工作,其主任委员由院长担任。

控制层为职能部门（各委员会办公室设在相应职能部门），其中，质管办因负责医院质量与安全管理委员会日常管理工作，统筹全院质控工作，既属于控制层,又属于决策层。

执行层为临床、医技科室医疗质量管理工作小组，组长由科主任担任，负责科室医疗质量全面管理，发挥主要执行作用。

各级责任人应明确并履行自己的职权和岗位职责，同时应具备相应的质量管理与控制工作技能。

工作要求

根据医疗质量管理相关的法律、法规、规章及规范性文件要求，建立本院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理工作制度，并定期更新。

定期组织对质量管理人员的培训和考核，正确运用质量管理工具开展质量管理与控制工作。定期对医务人员进行“三基三严”以及质量管理制度和规范的培训教育，培训及合格率均应达到100%。

医务人员依法取得执业资质，按照卫生健康行政部门核准登记的诊疗科目执业。严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准、临床路径及医学伦理规范的要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度、医院感染管理制度等，做到合理检查、用药和治疗。

以夯实基础质量为根本，加强环节质量控制为关键，重视终末质量评价为目标，加强医疗质量全过程管理。

基础质量管理包括不限于：人员资质、药械质量、环境设施、医疗技术、诊疗时限等诊疗工作各要素的管理，制订某些诊疗工作流程和制度时，组织多个相关部门共同修改。

环节质量管理包括不限于：全员参与，对诊疗工作各环节的具体工作实践进行质量管理，对整个诊疗全过程各个环节一一把关。

终末质量管理包括不限于：对所有诊疗数据最后出口的监管、统计指标分析。

提高全员医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门、关键环节和薄弱时段的安全与风险管理，落实患者安全目标。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

重点部门包括：急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等。

关键环节包括：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。

薄弱时段包括：节假日、双休日、早中晚餐时间段、交接班时间、工作繁忙或特别空闲时、科室人员短缺时等。

加强对各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作管理，严禁越权医疗行为，危急重患者抢救等特殊情况另有规定的从其规定。

医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介入、镜下手术）、麻醉等高风险操作的决策权。

医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的。

逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，以便及时发现质量缺陷，促进医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进与完善。

建立与完善医疗质量管理责任追究制度、形成医疗质量管理可追溯与质量缺陷管理、危机预警管理的运行机制。

医疗质量与安全监督检查，采取科室小组每月自查、科室小组跨科互查、职能部门每月联合检查和随机抽查等“三级网络”检查。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

流程

无

附件

无

修订记录

修改日期

修订内容/原因

修订或核对人

内审人

2024-04-02

新增制度