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医疗质量现场检查与内部公示制度

目的

为进一步推进医疗质量日常监管现场检查制度化、规范化、痕迹化，做到检查前有方案、检查中有重点、检查后有记录、整改完有跟踪，现场检查与内部公示相结合，切实增强医疗质量安全管理与控制效能，促进医疗质量持续改进，特制定本制度。

范围

本院医疗质量监管职能部门（组织）和医疗质量管理人员，对临床、医技科室医疗质量进行的现场检查和内部公示。

定义

职责

内容

现场检查依据及类别

现场检查依据主要包括：

现行医疗质量管理法规、规章、标准、规范性文件，以及医疗质量安全核心制度等规章制度；

本院各专业委员会根据法律法规，结合本院实际，制定的各科室（专业）医疗质量检查评价表和评价标准；

当以上依据发生变化时，应当依据新的规定进行现场检查。

通过定期检查，及时发现、整改存在的问题。

月度检查：质控办、医务部、护理部、感控科、信息科、科教科等职能部门分别在各自部门职责范围内，对临床、医技科室每月进行一次例行检查。

季度检查：质控办牵头，组织各相关职能部门，对关键环节、重点患者、共性问题等每季度进行一次联合检查。各专业委员会每季度召开一次会议对医疗质量检查结果进行分析、评价、反馈，对存在的问题制定整改方案并指导实施。

年中检查：质控办牵头，组织各相关职能部门，对临床、医技科室年中进行一次全面医疗质量检查。

年终检查：质控办牵头，组织各相关职能部门，主要围绕信息科统计的各项年度质控指标等完成情况等终末质量，结合月度、季度、年中等检查结果进行数据核查，及对年度医疗质量改进目标完成情况进行检查。

通过不定期检查，以临时存在的问题为导向，及时发现、解决系统缺陷。

各职能部门每周对临床、医技科室进行两次抽查（每季度每个科室至少被抽查一次），以主动发现问题，并督导科室质控小组负责整改和加强自查自控；对科室、患者反映的问题，相关职能部门应及时到现场进行检查核实并处理、反馈。

通过专项检查，如急救类、生命支持类医学装备巡检和维护，新技术和新项目临床应用动态评估，抗菌药物合理应用检查等，加强特定项目质控，保障医疗质量安全。

通过信息管理系统数据分析，及时分析平均住院日、药占比、非计划再手术率等相关指标目标值完成情况，提出改进措施。

通过追踪检查，针对医疗质量缺陷、医疗安全不良事件、各类检查发现的问题或科室上报的问题，在科室整改后进行复查，直至整改合格。

实施现场检查

为尽量减少对临床、医技科室业务工作的干扰，现场检查时间一般选择下午进行；除不定期突击检查外，其他类别检查，至少提前一天通知被检查科室，被检查科室至少安排一名科室质控小组成员负责接待和配合。

根据需要，现场检查可采用现场勘察、资料检查和交流询问等方式进行。

检查工作应主要围绕检查计划内容开展。检查人员根据评价标准在相应检查评价表上打分，并对检查中发现的问题如实记录，必要时，可对有关问题支撑材料进行留存或固定（如资料复印、照相、摄像及现场查封等）。

检查完成后，检查组长组织对检查情况进行讨论与汇总，确定检查结果，确认检查评价表评分、填写《医疗质量内部现场检查记录单》。

检查工作结束前，由组长向被检查科室通报检查情况，告知检查结果及发现问题的整改要求。

现场检查工作结束后，检查人员将检查评价表、现场检查记录等材料提交质控办，质控办负责对全院各科室检查结果进行汇总、分析、反馈（公示），必要时召开专题会议进行讲评。

现场检查记录

检查评价表上打分应参照评价标准进行，保持独立、客观、公正；《医疗质量内部现场检查记录单》应全面、客观、真实地反映现场检查情况。

现场检查记录应包括以下内容：

被检查科室基本情况（科室名称、科室负责人、科室质控联络员等）；

检查时间，应当写明实施现场检查的日期及起止时间；

检查现场名称（如医生办公室等）；

现场检查陪同人员、询问人员、岗位、询问内容；

现场检查内容及发现的问题；

对发现问题要明确整改要求和整改时限；

检查组人员签字、被检查科室接待人员签字；

《医疗质量内部现场检查记录单》具体格式由质控办，根据以上要求，结合不同的检查类别、检查内容及被检查科室实际情况确定。

现场检查记录管理要求：

《医疗质量内部现场检查记录单》及检查评价表，各一式三份，现场检查牵头职能部门各留存一份，质控办各留存一份，被检查单位各留存一份。

质控办留存的《医疗质量内部现场检查记录单》及检查评价表保存期限原则上为3年。

现场检查结果运用

各类现场检查结果的用途：

月度检查与科室月度综合目标考核（绩效考核）挂钩，与科主任、护士长月度绩效考核挂钩。

季度检查、年中检查、年度检查与科室及科室负责人年度评先评优挂钩。

专项检查、不定期检查和追踪检查，以督促科室进行医疗质量持续改进为主，除产生医疗纠纷、医院经济损失或其他不良影响的问题外，其余问题一般不与科室、科室负责人绩效考核及评先评优