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压疮的临床护理

演讲人：

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目录

02

风险评估体系

01

压疮基础认知

03

护理评估方法

04

临床干预措施

05

患者教育管理

06

质量改进机制

01

压疮基础认知

定义

压疮是指皮肤或皮下组织由于压力、摩擦力或剪切力导致的局部损伤，通常发生在长期卧床或久坐不动的患者身上。

病理机制

压疮的病理过程包括缺血、缺氧、营养不良和感染等步骤，这些因素导致皮肤和皮下组织坏死，形成压疮。

定义与病理机制

高危人群特征

长时间处于同一姿势，身体某些部位长期受压，血液循环不畅。

长期卧床或久坐不动

如脊髓损伤、神经系统疾病等患者，对疼痛、压迫等感觉不敏感，无法及时调整体位。

感知觉障碍

缺乏蛋白质、维生素等营养物质，皮肤弹性和抵抗力降低。

营养不良

皮肤老化、变薄，皮下脂肪减少，对压力、摩擦力的耐受性降低。

老年人

Ⅰ期压疮

皮肤完整，但出现红斑，解压后红斑不消失。

国际分期标准

01

Ⅱ期压疮

皮肤出现破损、水疱或浅表性溃疡，但未伤及肌肉、肌腱或骨组织。

02

Ⅲ期压疮

皮肤全层缺损，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。

03

Ⅳ期压疮

皮肤全层缺损，伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，局部可伴有坏死组织或焦痂形成。

04

02

风险评估体系

Braden量表评估

根据感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力和摩擦剪切力六大因素，全面评估患者压疮风险。

评估时机

入院时、病情变化时、压疮风险因素变化时，均需及时评估。

评估频次

根据患者病情和压疮风险等级，制定适宜的评估频次，常规每周评估一次，高风险患者每班评估。

Braden量表应用

风险因素监测

密切监测患者皮肤状况、体位、移动能力、营养状况等，及时发现并处理压疮风险。

病情变化监测

关注患者病情变化，特别是与压疮形成相关的因素，如水肿、发热、感染等，及时采取措施。

环境因素监测

评估患者所处环境，包括床单位、床垫、床单、衣物等，确保其清洁、干燥、平整，以减少压疮风险。

风险因素动态监测

预防性护理计划制定

根据压疮风险评估结果，制定个性化的预防性护理措施，如使用减压床垫、定期翻身、局部按摩等。

对患者及家属进行压疮预防知识教育，提高其对压疮风险的认识和预防措施的依从性。

根据患者病情变化和压疮风险因素的变化，及时调整护理计划，确保预防措施的有效性。

针对性预防

健康教育

护理计划评估与调整

03

护理评估方法

表皮状况

观察表皮是否完整，有无破损、红斑、水肿、糜烂等情况。

皮肤完整性检查

真皮层状况

评估真皮层是否受损，有无渗出、出血、焦痂等现象。

肤色变化

注意皮肤颜色的变化，如苍白、发绀、色素沉着等。

皮肤温度

感受皮肤温度是否正常，有无过热或过冷。

01

02

03

04

创面大小

准确记录创面的长、宽、深度，以及面积大小。

创面分级记录规范

01

创面分期

根据创面颜色、渗出物、坏死组织等情况，进行创面分期。

02

创面类型

判断创面是急性还是慢性，以及创面的类型，如压疮、烧伤等。

03

创面评估记录

详细记录创面的情况，包括颜色、渗出物、坏死组织等，为后续治疗提供依据。

04

压疮与营养状况

评估患者营养状况，确定压疮是否与营养不良有关。

分析压疮与原发疾病的关系，如糖尿病、神经病变等，确定压疮的致病因素。

压疮与原发疾病

分析压疮与卧床时间的关系，评估是否因长期卧床导致压疮。

压疮与卧床时间

检查压疮部位的血液循环情况，确定是否存在缺血、淤血等问题。

压疮与局部血液循环

合并症关联性分析

04

临床干预措施

减压技术实施（如气垫床）

定时翻身和体位改变

每隔一定时间帮助患者翻身，以减少身体同一部位长时间受压，同时促进血液循环。

正确使用减压装置

确保气垫床充气适中、床垫平整，同时指导患者正确使用减压装置，避免不当的摩擦和压迫。

选用合适的减压装置

根据患者的实际情况选择减压床垫、气垫床等，以有效降低压力对局部组织的损伤。

选择合适的消毒剂对创面进行消毒，以预防感染的发生。

创面消毒

使用适当的保湿剂或敷料覆盖创面，保持创面湿润，有利于组织生长和修复。

创面保湿

使用生理盐水等温和无刺激的清洁液清洗创面，去除坏死组织和异物，保持创面清洁。

创面清洁

创面处理标准化流程

在创面处理过程中，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染。

无菌操作

感染控制策略

根据患者情况合理使用抗生素，以预防和控制感染的发生。

合理使用抗生素

密切观察患者创面情况，如出现红肿、渗出等症状时及时进行处理，防止感染扩散。

密切观察病情变化

05

患者教育管理

体位调整指导

协助患者每2小时翻身一次，避免长时间保持同一姿势。

使用气垫床、泡沫床垫等减压工具，分散身体压力。

床头抬高不超过30度，以减少剪切力和摩擦力。

定时翻身

减轻局部压力

抬高床头

营养支持方案

增加蛋白质摄入，促进