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压力性损伤护理规范

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目录

02

风险评估体系

01

基础概念解析

03

预防干预策略

04

分期护理要点

05

治疗技术应用

06

质量持续改进

01

基础概念解析

压力性损伤定义与病理机制

01

压力性损伤定义

压力性损伤是指由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍、组织缺氧而发生的皮肤及皮下组织坏死。

02

病理机制

长期受压导致组织毛细血管血流受阻，缺氧、缺血，引起局部组织水肿、变性、坏死，甚至形成溃疡。

高危人群与诱发因素

长期卧床、坐轮椅、瘫痪、昏迷、水肿等患者。

高危人群

长时间固定体位、皮肤受潮、营养不良、糖尿病等。

诱发因素

01

02

国际分期标准概述

根据压力性损伤的严重程度，可分为Ⅰ期（非苍白性红斑）、Ⅱ期（表皮及部分真皮受损）、Ⅲ期（全层皮肤及皮下组织受损）和Ⅳ期（深部组织受损）。

国际分期标准

准确评估伤口严重程度，为制定护理计划和判断预后提供依据。

分期标准的意义

02

风险评估体系

Braden量表应用规范

评估频次

评估人员

评估内容

评估结果

每班对病人进行一次Braden量表评估，特殊情况随时评估。

由经过专业培训的护士或医生进行Braden量表评估。

Braden量表包括感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六个维度。

根据评估得分，确定患者压力性损伤的风险等级，采取相应的预防措施。

动态评估时机选择

病人入院时

对病人进行全面评估，确定其压力性损伤的风险等级。

02

04

03

01

病人自主活动能力改变时

如病人由卧床到坐起、站立或行走，需重新评估其风险等级。

病情发生变化时

如手术、卧床、疼痛等，需及时重新评估，以调整预防措施。

皮肤状况改变时

如皮肤出现压红、破损等情况，需及时评估并采取相应措施。

风险记录与预警流程

记录要求

风险跟踪

预警机制

风险沟通

每次评估结果需准确记录在病历中，并注明评估时间、评估人员及评估得分。

根据评估得分，确定风险等级，并采取相应的预警措施，如高风险病人需加强翻身、使用减压床垫等。

对于高风险病人，需定期跟踪其皮肤状况及预防措施的执行情况，及时调整预防措施。

医护人员需与病人及其家属进行有效沟通，告知其风险等级及预防措施，提高病人及其家属的防范意识。

03

预防干预策略

体位管理与翻身技术

定时翻身

根据患者实际情况确定翻身频率，避免长时间保持同一姿势。

01

翻身方法

采用轻柔、平稳的翻身方法，避免拖拽、拉扯等动作。

02

体位摆放

根据患者伤口、病情等情况，选择合适的体位，减轻局部压力。

03

翻身记录

详细记录翻身时间、体位、皮肤状况等信息，以便及时调整护理计划。

04

减压支撑面选择原则

支撑面材质

支撑面硬度

支撑面尺寸

支撑面更换

选择柔软、透气、吸湿性好的材料，如海绵、气垫等。

根据患者体重、受伤部位等情况，选择适当硬度的支撑面，以减轻局部压力。

确保支撑面足够大，能够覆盖受伤部位，并留出一定空间以避免局部过度受压。

定期更换支撑面，避免因长时间使用而导致支撑面变形、失效。

皮肤清洁

保持皮肤清洁干燥，避免汗液、尿液等刺激性液体长时间接触皮肤。

皮肤保护

使用皮肤保护膜、凡士林等护肤品，增强皮肤抵抗力，减少受损风险。

环境湿度

保持适宜的环境湿度，避免过高或过低的湿度对皮肤造成不良影响。

湿度监测

定期监测皮肤湿度，及时调整护理措施，确保皮肤处于最佳状态。

皮肤湿度控制方法

04

分期护理要点

Ⅰ期损伤处理方案

损伤评估

清洁消毒

皮肤保护

保持伤口湿润

对压力性损伤进行初步评估，确定损伤程度和范围，记录损伤部位、大小、形状等信息。

采取减压措施，如定期翻身、使用减压床垫等，避免损伤部位继续受压。

使用温和的消毒液清洁损伤部位，注意去除污垢和坏死组织，减少感染风险。

使用适当的敷料覆盖损伤部位，保持伤口湿润，促进组织生长。

Ⅱ期创面保护措施

创面清洁

定期更换敷料，保持创面清洁，防止感染。

水疱处理

对于出现的水疱，应在无菌条件下进行引流，避免疱液积聚导致感染。

促进上皮再生

使用促进上皮再生的药物或敷料，加速创面愈合。

疼痛管理

根据患者的疼痛程度，采取适当的疼痛缓解措施，提高患者舒适度。

Ⅲ-Ⅳ期复杂护理流程

清创处理

对于Ⅲ-Ⅳ期压力性损伤，应进行彻底清创，去除坏死组织和腐肉，促进伤口愈合。

抗感染治疗

根据创面细菌培养和药敏试验结果，选择合适的抗生素进行抗感染治疗，控制炎症扩散。

深度伤口处理

对于深度伤口，应填充伤口并保持湿润，促进肉芽组织生长，加速伤口愈合。

综合护理

加强患者全身营养状况评估，制定个性化护理计划，促进患者康复。同时，对患者进行心理疏导，减轻焦虑和恐惧情绪，提高治疗效果。

05

治疗技术应用

清创指征与操作规范

根据伤口情况选择最佳时机，避免感染扩散。

清创时机

彻底清除失活组织，保留