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压疮护理诊断

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目录

02

风险评估体系

01

病理机制分析

03

预防策略实施

04

护理干预措施

05

并发症管理

06

质量改进体系

01

病理机制分析

压力性损伤形成原因

局部组织受压

身体骨骼突出部位，如骶尾部、肩胛骨、股骨大转子等，容易受到压迫，导致组织缺血坏死。

03

皮肤与衣物、床单等表面摩擦产生摩擦力，或身体不同部位之间产生剪切力，损伤皮肤及皮下组织。

02

摩擦力剪切力

长时间固定姿势

身体局部长时间受压，导致血液循环障碍，组织缺血、缺氧、坏死。

01

组织缺氧病理分期

早期缺氧

受压部位出现轻微疼痛、麻木、苍白、发凉等症状，此时可逆，解除压力后组织可恢复正常。

01

缺血缺氧期

受压部位出现水疱、溃疡、坏死等表现，组织缺氧严重，发生不可逆损伤。

02

坏死期

受压部位组织完全坏死，形成压疮，周围皮肤出现红肿、疼痛等症状。

03

高危人群特征识别

由于身体长期受压，血液循环不畅，易形成压疮。

长期卧床患者

身体活动能力受限，无法自主翻身，易导致压疮。

瘫痪患者

身体消瘦、皮下脂肪薄，皮肤抵抗力下降，易受压损伤。

营养不良患者

02

风险评估体系

Braden量表应用标准

感知能力

潮湿程度

活动能力

营养状况

摩擦力与剪切力

评估患者对压迫引起的疼痛或不适的感知能力，包括意识状态、感觉障碍等。

评估皮肤潮湿程度，包括是否失禁、出汗过多、伤口渗出等。

评估患者身体活动能力，包括床上翻身、移动、行走等。

评估患者营养摄入情况，包括饮食习惯、体重变化、蛋白质摄入等。

评估患者体位、移动或搬运时产生的摩擦力及剪切力。

常规评估

每班进行，确保及时发现压疮风险。

01

高风险患者

每2-4小时评估一次，根据病情随时调整。

02

病情稳定患者

每天评估一次，病情变化时随时评估。

03

特殊时间评估

如转科、手术前后、病情变化时等需重新评估。

04

动态监测频率要求

根据Braden量表各项评估指标得分，计算总分。

根据总分确定患者压疮风险等级，通常分为低风险、中风险、高风险和极高风险四个等级。

根据风险等级制定相应的预防措施，如定时翻身、使用减压床垫、加强皮肤清洁等。

动态监测患者情况，根据病情变化及时调整风险等级和预防措施。

风险等级判定流程

评估得分

风险等级划分

制定预防措施

监测与调整

03

预防策略实施

体位变换操作规范

根据患者情况制定翻身计划，确保每个部位都能得到适当的压力缓解。

翻身频率

翻身时应保持身体各部位的角度，避免产生过大的压力。

翻身角度

翻身后要确保患者舒适，避免过度伸展或扭曲。

体位保持

支撑面选择标准

支撑面硬度

选择适当硬度的床垫或坐垫，以有效分散身体压力。

01

支撑面材质

选用透气性好、吸湿性强的材质，避免皮肤受潮和过度摩擦。

02

支撑面适应性

根据患者的身体曲线和姿势，调整支撑面形状，使其更加贴合。

03

营养支持方案

禁忌食物

避免食用刺激性食物和饮料，如辛辣、油腻、酒精等。

03

保证患者足够的水分摄入，有助于维持皮肤弹性和血液循环。

02

液体摄入

营养摄入

为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，促进伤口愈合和皮肤修复。

01

04

护理干预措施

创面分期处理原则

创面清洁

创面评估

适时清创

换药原则

清除伤口表面的污染物和腐肉，使用生理盐水或适当清洁剂进行清洗。

根据伤口的位置、大小、深度、渗出液等情况，确定伤口分期，为治疗提供依据。

去除坏死组织和焦痂，促进伤口愈合，减轻患者疼痛。

根据伤口情况选择合适的药物和敷料，遵循无菌操作原则进行换药。

新型敷料选用指南

透明敷料

适用于渗液较少的伤口，便于观察伤口情况，同时防止细菌污染。

泡沫敷料

适用于渗液较多的伤口，能够吸收渗液，保持伤口湿润环境。

水胶体敷料

适用于浅表性伤口，能够促进上皮生长，减轻疼痛。

银离子敷料

具有抗菌作用，适用于感染性伤口，促进伤口愈合。

感染控制操作要点

手卫生

接触伤口前后要洗手，避免交叉感染。

01

无菌操作

进行伤口处理时，要严格遵守无菌操作原则，防止细菌污染。

02

敷料更换

定期更换敷料，保持伤口清洁，避免细菌滋生。

03

局部护理

观察伤口周围皮肤情况，及时处理红肿、渗液等感染迹象。

04

05

并发症管理

深部组织损伤鉴别

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压疮部位呈现持续性疼痛或加剧，局部红肿、发热，但表皮可能完好无损。

疼痛表现

触摸伤口周围，可感觉到硬结或肿块，且压痛明显。

触诊异常

组织出现坏死或溃疡，可伴有渗液或渗血，伤口难以愈合。

组织坏死

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02

通过超声、MRI等医学影像技术，可发现深部组织损伤情况。

影像学检查

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全身感染预警指标

体温升高

血液指标异常

感染部位异常

全身炎症反应

持续发热，体温高于正常范围，可能伴有寒战。

白细胞计数