健康体检报告首页的设计与规范化建议.docxVIP

健康体检报告首页的设计与规范化建议

摘要

健康体检报告是健康管理（体检）机构给受检者出具的医学文书。其中健康体检报告首页是基于健康体检项目和健康自测问卷信息采集基础上形成的，重点内容突出、规范化和个性化的个人体检信息摘要，是体检报告的核心组成部分。由于目前我国体检市场主要有公立医院的体检机构和民营体检机构，各机构在体检项目的设置、体检数据的保存方式上存在较大差异，以及体检报告首页项目指标的选择仍存在争议，不同的专家有不同的见解，主观性指标的填报也会因主检医师理解不同而存在差异，一直未有相对统一和规范的体检报告首页。本文在参照既往研究以及病案首页的基础上，结合试点数据的统计与分析，设计了体检报告首页并经过多轮的讨论与修改，形成了较为规范化和标准化的体检报告首页及建议。

健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为［1］。健康体检报告（以下简称“体检报告”）是体检完成后给受检者的一份既客观全面又重点突出地反映受检者的健康状况，能为相关疾病的预防、诊断和治疗提供重要依据的具有一定格式的医疗文书［2］。因此体检报告与病历数据一样是重要的医学信息资料，是健康医疗大数据的重要组成部分，对其深度挖掘和分析可以带来巨大的经济价值和社会效益［3］。住院病历数据通过住院病案首页得到规范化的统一管理，实现共享，门急诊病案首页工作也在积极推进，而目前却未有相对统一规范的体检报告首页。体检报告首页应具有同病案首页类似的功能，是基于健康体检项目和健康自测问卷信息采集基础上形成的，重点内容突出、规范化和个性化的个人体检信息摘要，是体检报告的核心组成部分［4］。为统一规范体检报告首页，北京大学第三医院健康管理中心参照病案首页，对健康体检报告首页进行了较为规范的设计。本文对该体检报告首页设计的目的与意义、设计实施过程、体检报告首页的结构与具体内容等介绍如下。

一、体检报告首页的目的与意义

体检报告首页是受检者主要体检项目信息的精炼汇总，具有相对统一和规范化的格式，在促进体检报告规范化和科学化管理、提高体检机构质控水平，指导卫生行政部门的管理与决策以及提高健康体检大数据的共享与应用等方面发挥着重要作用。

（一）检索查询和数据统计分析

体检报告首页涵盖了受检者关键的健康信息内容，通过首页的内容可以快捷迅速地对体检报告数据进行多途径的检索查询，为体检报告的日常管理、受检者重要异常检查结果的追踪随访以及体检报告的质控等多项工作的开展提供信息支持。同时体检报告首页为体检机构统计年体检量、体检收入、受检者体检次数及体检的人群特征等提供数据支持。此外，体检报告首页信息是进行科研课题、科研论文撰写不可或缺的重要数据来源。

（二）实现体检质量的有效监控

体检报告首页指标项目为体检报告数据的核心内容，体检机构内部可通过首页指标信息的收集，对体检报告信息进行再次核对，查漏补缺，从而发现整个体检过程中存在的问题，促进体检流程和服务的改进，提高体检信息的完整性和准确性，最终从体检机构内部提高体检质量。体检报告首页可实现各类体检机构体检报告信息的标准化，卫生行政部门可随机抽取体检机构填报的体检报告首页，通过统计分析体检报告首页信息填报的完整率和各项目填报的准确率等指标，实现对整个体检行业的体检质量进行有效监督［5］。

（三）提高体检数据的共享程度

体检数据共享是开展数据有效采集的重要前提条件，而造成数据共享阻碍的因素不仅是标准缺乏统一性，更是由于各体检机构的“信息流通不畅”所导致。不同体检机构往往使用不同的系统和软件平台，数据收集、存储和管理的标准和规范也各不相同，数据在结构、格式、质量等方面都存在差异，导致大量数据分散在不同的体检机构内部，制约了我国健康体检大数据的整合共享与转化利用。体检报告首页能够为进一步实现体检数据标准化和规范化，获取相对统一的可利用数据，为体检数据的共享打下基础［6］。

（四）促进健康管理服务的实现

健康体检是实现健康管理服务的重要基础，为健康风险评估收集资料，指导后期的健康干预活动。体检报告首页实现了体检报告信息的规范统一，便于体检信息的互通、互享与交流，提高了体检资料的连续性。体检报告首页信息突出每一个受检者的本次体检发现的健康问题，指出健康风险分层级走向，提高了体检资料的针对性。同时体检报告首页促进了体检报告智能化的发展，实现和居民档案信息和住院病历档案信息联通，从而构建个人完整的健康资料，促进健康体检机构由单纯性的体检服务向综合的健康管理服务过渡。

二、体检报告首页的设计实施过程

（一）体检报告首页实施现状

2013年，杨鹏等［7］以全国11家大型健康体检机构的体检报告数据项为基础，构建了健康体检报告首页（摘要）信息的概念框架，设计了体检报告首页参考样式单。在此基础上，2014年中华医学会健