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病症自评量表
指导语：
您好：请您根据最近一周以来自己的实际情况，选择最符合您的一项，并在每题后的5个方格中选择一格，并标记。然后将每题得分填在测验后相应题号的评分栏中，其中“无”记0分，“轻度”记1分，“中度”记2分，“相当重”记3分，“严重”记4分。
无轻中比严
较
度度重重
01234
头痛□□□□□
神经过敏，心中不踏实□□□□□
头脑中有不必要的想法或字句盘旋□□□□□
头晕或晕倒□□□□□
对异性的兴趣减退□□□□□
对旁人责备求全□□□□□
感到别人能控制您的思想□□□□□
责怪别人制造麻烦□□□□□
忘性大□□□□□
担忧自己的衣饰整齐及仪态的端正□□□□□
容易烦恼和冲动□□□□□
胸痛□□□□□
害怕空旷的场所或街道□□□□□
感到自己的精力下降，活动减慢□□□□□
想结束自己的生命□□□□□
听到旁人听不到的声音□□□□□
发抖□□□□□
感到大多数人都不可信任□□□□□
胃口不好□□□□□
容易哭泣□□□□□
同异性相处时感到害羞不自在□□□□□
感到受骗、中了圈套或有人想抓住您□□□□□
无缘无故地突然感到害怕□□□□□
自己不能控制地发脾气□□□□□
怕单独出门□□□□□
经常责怪自己□□□□□
腰痛
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