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高处作业许可证
编号
施工单位
所属单位
施工地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带有工具袋
5
作业人员佩戴A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器
6
作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
7
垂直分层作业时中间有隔离措施
8
梯子或绳梯符合安全规程规定
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10
高处作业现场应有充足的照明,安装临时灯或防爆灯
11
30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
补充措施:
危险有害因素识别:
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收:年月日时分验收人签名:
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