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扁平化脊髓损伤护理查房护理查房病例讨论通用模板

病例信息

-基本信息：患者男性，35岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴肢体活动障碍2小时”入院。患者于入院前2小时从约5米高处坠落，头部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，双上肢麻木、无力，双下肢不能活动，无昏迷、呕吐，由120急诊送入我院。

-既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

-入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，颈椎活动受限，颈5-6棘突压痛明显。双上肢肌力3级，肌张力减低，双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧膝腱、跟腱反射未引出，双侧病理征阴性。感觉检查：双侧锁骨平面以下痛觉、触觉减退。

-辅助检查：颈椎X线片提示颈5、6椎体骨折；颈椎CT示颈5、6椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管，压迫脊髓；颈椎MRI示颈5、6椎体骨折伴脊髓损伤，脊髓内可见高信号影。

护理评估

1.躯体评估

-运动功能：患者双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，提示脊髓损伤导致肢体运动功能严重受损。需密切观察肌力变化，评估康复训练效果。

-感觉功能：双侧锁骨平面以下痛觉、触觉减退，感觉障碍平面有助于判断脊髓损伤的节段。同时，感觉缺失增加了患者发生皮肤损伤的风险。

-呼吸功能：虽然目前呼吸频率、节律正常，但颈髓损伤可能影响呼吸肌功能，需警惕呼吸功能障碍的发生，观察呼吸深度、频率及有无呼吸困难等表现。

-排泄功能：脊髓损伤常导致自主神经功能紊乱，引起排尿、排便功能障碍。患者目前留置导尿管，需观察尿液的颜色、量及性状，预防泌尿系统感染；评估有无便秘或大便失禁情况。

2.心理社会评估

-患者突然遭受严重创伤，面临肢体残疾的可能，容易出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。评估患者对疾病的认知程度、心理承受能力及家庭支持系统，了解患者是否存在心理问题及应对方式。

3.生活自理能力评估

-患者肢体活动障碍，生活自理能力严重受限，日常生活如进食、穿衣、洗漱、如厕等均需他人协助。需评估患者的生活需求，制定个性化的护理计划，提高患者的生活质量。

护理诊断

1.低效性呼吸型态：与颈髓损伤影响呼吸肌功能有关。

2.躯体移动障碍：与脊髓损伤导致肢体肌力下降有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉障碍、肢体活动受限有关。

4.排尿障碍：与脊髓损伤导致神经功能受损有关。

5.便秘：与脊髓损伤导致胃肠蠕动减慢、自主神经功能紊乱有关。

6.焦虑/抑郁：与突然遭受严重创伤、担心预后有关。

7.知识缺乏：缺乏脊髓损伤的治疗、护理及康复相关知识。

护理目标

1.患者呼吸功能维持正常，无呼吸困难、发绀等表现。

2.患者肢体运动功能逐渐恢复，提高生活自理能力。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者排尿功能逐渐恢复，泌尿系统感染发生率降低。

5.患者便秘症状得到改善，排便规律。

6.患者焦虑/抑郁情绪减轻，积极配合治疗和护理。

7.患者及家属掌握脊髓损伤的相关知识，能正确进行康复训练和自我护理。

护理措施

1.呼吸功能护理

-密切观察：持续监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时记录一次。观察患者有无呼吸困难、发绀、咳嗽无力等表现，如有异常及时通知医生。

-保持呼吸道通畅：指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。对于咳嗽无力、痰液黏稠不易咳出者，可采用吸痰器吸痰。

-呼吸训练：指导患者进行深呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，提高肺通气功能。

-气管切开护理：若患者出现呼吸功能障碍，必要时行气管切开术。气管切开后，应严格执行无菌操作，保持气管套管通畅，定期更换气管套管及内套管，做好气道湿化护理。

2.躯体移动障碍护理

-正确体位摆放：保持患者肢体功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。定时为患者翻身，每2小时一次，翻身时保持脊柱在同一水平线上，避免扭曲。

-康复训练：早期介入康复治疗，在病情允许的情况下，指导患者进行肢体的被动运动，如关节屈伸、肌肉按摩等，每日2-3次，每次30分钟。随着病情的好转，逐渐增加主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立等。

-辅助器具使用：根据患者的康复情况，为患者配备合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，提高患者的移动能力。

3.皮肤护理

-皮肤评估：每日检查患者皮肤状况，重点观察骨隆突处、受压部位皮肤有无发红、破损等情况。

-减压措施：使用气垫床、减压垫等减压设备，减轻局部皮肤压力。定