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病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案

（一）单项选择题

1.关于门（急）诊病历书写时限，正确的是：

A.接诊后30分钟内完成

B.接诊后即时完成

C.接诊后2小时内完成

D.接诊后24小时内完成

答案：B。解析：根据《病历书写基本规范》第十条，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。

2.入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：《病历书写基本规范》第十九条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

3.首次病程记录中“诊疗计划”不包括以下哪项内容？

A.拟采取的检查项目及理由

B.具体用药方案及依据

C.患者预后评估

D.护理级别及注意事项

答案：C。解析：首次病程记录的“诊疗计划”应包括拟实施的检查、治疗措施及理由，护理级别等，预后评估属于“病情评估”内容。

4.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5.手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.手术医师，6小时

B.第一助手，12小时

C.手术医师，24小时

D.麻醉医师，24小时

答案：C。解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（二）多项选择题

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水

D.上级医师修改时需注明修改时间并签名

答案：ABCD。解析：《病历书写基本规范》第三条明确病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范；第六条规定书写工具；第七条规定修改规范。

2.病程记录的内容包括：

A.患者病情变化及分析

B.重要辅助检查结果及意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见及执行情况

答案：ABCD。解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，病程记录内容包括病情变化、检查结果分析、上级查房、会诊、治疗措施变更及理由等。

3.死亡记录应包括：

A.入院日期、死亡日期和时间

B.入院情况、入院诊断

C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）

D.死亡原因、死亡诊断

答案：ABCD。解析：《病历书写基本规范》第二十七条规定，死亡记录内容包括入院日期、死亡日期和时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过，死亡原因，死亡诊断等。

（三）判断题

1.实习生书写的病历无需带教老师审核签名。（×）

解析：《病历书写基本规范》第八条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2.病历中各项记录可使用刮、粘、涂等方法修改。（×）

解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.急诊留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。（√）

解析：《病历书写基本规范》第十一条规定，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。

（四）简答题

1.简述入院记录的主要内容。

答案：入院记录的内容包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等。其中现病史需详细记录发病时间、诱因、症状演变、诊疗经过及效果、与鉴别诊断相关的阴性症状等；体格检查需系统记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；初步诊断应按主次排列，尽量使用规范疾病名称。

2.简述抢救记录的书写要求。

答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（如用药、手术、呼吸机使用等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间（具体到分钟），补记人签名。记录需详细、准确，体现抢救的时间节点和措施连贯性。

（五）案例分析题

患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师予心电图检查提示ST段抬高型心肌梗死，立即启动导管室准备PCI手术。手术由王主任主刀，李医师第一助手，10:30开始，12:15结束。术后患者安返CCU，13:00