互联网医疗保健信息服务审核表.docx

格式

格式1-1

互联网医疗保健信息效劳审核同意书

〔审核文号〕

〔单位名称〕：

依据卫生部《互联网医疗保健信息效劳治理方法》，你单位申报的网站〔频道〕已通过审核，同意供给互联网医疗保健信息效劳。

网站〔频道〕名称：

效劳类别：〔一般、性学问、性科研〕效劳性质：〔经营性、非经营性〕

网站IP地址：

网站效劳器设置地址：

开办网站单位名称：

单位地址：

通过审核日期：

年

月

日

有效期： 年

月

日至

年 月 日

〔审核机构名称〕

〔盖章〕年 月 日

互联网医疗保健信息效劳审核批准表

审核文号：

领导审签：

年 月 日

主管部门审核意见：

负责人 年 月 日

受理编号： 受理日期： 年 月 日网站〔频道〕名称：

网站设置地址：

开办网站单位名称：开办网站单位地址：

附件：1、互联网医疗保健信息效劳申请书

2、互联网医疗保健信息效劳申请表

3、互联网医疗保健信息效劳审核意见表

互联网医疗保健信息效劳申请书

〔主管审核单位〕：

我单位拟开办 网站或 频道，供给互联网医疗保健信息效劳。依据卫生部《互联网医疗保健信息效劳治理方法》，现提出申请，请予审核同意。

申请材料附录：

申请单位： 〔盖章〕申请日期： 年 月 日

互联网医疗保健信息效劳申请表

申办日期： 编号：

网站〔频道〕名称：网站设置地点：

网站效劳器设置地点：□境内： □境外：是否与其它网站链接：

□是链接网站名称〔不得与未通过审核的网站链接〕：

□否

开头供给效劳日期： 年 月 日网站主办单位名称：

单位性质：□医疗卫生气构□事业单位□社会团体

□企业：○国企○私企○外企 □其他说明：

效劳性质：□经营性〔供给收费标准及经营栏目附件〕

□非经营性

内容分类：□一般 □性学问 □性科研

网站法人姓名： 性别： 身份证号码：通信地址：

联系人： ： ： ：电子邮箱：

注册资金〔单位：万元〕 注册地点：

互联网医疗保健信息效劳审核意见表

审核网站〔频道〕名称： 申办编号：

审核工程：

1、根本申请信息齐全：□是

2、网站栏目性质： □一般

3、网站内容

□否

□性学问

根本申请材料齐全：□是

□性科研

□否

一般栏目审核〔审核通过栏目清单〕：

性学问〔性科研〕栏目审核〔审核通过栏目清单〕：

·是否具备2名以上专业技术人员：

□是〔供给附件〕

□否

·是否具备1名以上副高卫生专业人员：

□是〔供给附件〕

□否

·是否具备仅向从事相关临床和科研工作

的专业人员开放的相关网络技术措施：

□是〔供给附件〕

□否

4、附件

①主办单位根本状况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照□有 □无

②从事互联网医疗保健信息效劳专业人员名单〔含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等〕 □有 □无

③医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历 □有 □无

④健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密治理制度、用户信息安全治理制度 □有 □无

⑤网站域名注册的相关证书证明文件 □有 □无

⑥网站对历史公布信息进展备份和查阅的相关治理制度及执行状况说明

□有 □无

⑦卫生行政部门、中医药治理部门在线扫瞄网站上全部栏目、内容的方法及操作说明 □有 □无

⑧保证医疗保健信息来源科学、准确的治理措施、状况说明及相关证明

□有 □无

备注说明：

审核人： 年 月 日