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临床颈前路术后患者疑难病例讨论

患者男性，65岁，因“颈部疼痛伴右上肢麻木、无力3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性钝痛，向右肩部及右上肢放射，伴有右上肢麻木、无力，以右手拇指、示指、中指明显，精细动作受限。曾在外院行保守治疗（牵引、按摩、药物等），效果不佳。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，血糖控制欠佳。

入院查体：生命体征平稳，颈椎生理曲度变直，颈5-6棘突旁压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），右上肢肌力Ⅳ级，右手握力减弱，右侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查：颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直，颈5-6椎间隙变窄；颈椎CT提示颈5-6椎体后缘骨质增生，钩椎关节增生；颈椎MRI显示颈5-6椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

诊断：颈5-6椎间盘突出症。经科室讨论，决定行颈前路颈5-6椎间盘切除、椎体间植骨融合内固定术。

手术过程顺利，术后患者安返病房。术后第1天，患者诉颈部疼痛较前减轻，但出现呼吸困难，呼吸频率30次/分，血氧饱和度85%。查体：颈部稍肿胀，切口敷料干燥，无明显渗血。

讨论问题

1.患者术后出现呼吸困难的原因可能有哪些？

2.针对目前情况应采取哪些紧急处理措施？

3.如何预防此类并发症的发生？

分析与解答

1.术后呼吸困难原因分析

-血肿形成：手术创面可能存在渗血，形成血肿压迫气管。该患者颈部稍肿胀，有血肿压迫气管导致呼吸困难的可能。

-喉头水肿：手术操作刺激或气管插管可能引起喉头水肿，影响气道通畅。

-痰液堵塞：术后患者咳痰无力，痰液积聚在气道内，可导致通气障碍。

-神经损伤：手术中损伤喉返神经或膈神经，可引起呼吸肌功能障碍，导致呼吸困难。

2.紧急处理措施

-保持气道通畅：立即给予吸氧，若患者痰液较多，可进行吸痰操作。必要时行气管切开，确保气道通畅。

-严密观察生命体征：持续监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等，及时发现病情变化。

-药物治疗：可使用糖皮质激素减轻喉头水肿，如地塞米松静脉滴注。

-排除血肿：若考虑血肿压迫，应立即检查切口情况，必要时拆除缝线，清除血肿。

3.预防措施

-手术操作规范：手术过程中严格止血，避免损伤周围重要组织和神经。

-气管插管管理：选择合适的气管导管，避免长时间压迫喉头。插管操作应轻柔，减少对气道的损伤。

-术后护理：鼓励患者深呼吸和有效咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出。密切观察患者颈部肿胀情况及呼吸变化。

-血糖控制：积极控制患者血糖，因为高血糖会影响伤口愈合，增加感染和并发症的发生风险。

经过紧急处理，拆除切口缝线，清除少量血肿后，患者呼吸困难症状逐渐缓解，血氧饱和度恢复至95%以上。后续继续给予抗感染、消肿、营养神经等治疗，患者恢复良好，顺利出院。

通过对该病例的讨论，我们深刻认识到颈前路手术术后并发症的严重性和多样性。在临床工作中，应充分评估患者病情，规范手术操作，加强术后观察和护理，及时发现并处理并发症，以提高患者的治疗效果和预后。