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老年套细胞淋巴瘤病例分析

一、病例摘要

患者，男，78岁，因“反复乏力、消瘦6个月，发现颈部肿物2周”入院。患者于6个月前无明显诱因出现乏力、消瘦，体重下降约5kg，伴食欲减退，无发热、盗汗、腹痛、腹泻等不适。2周前无意间发现颈部肿物，约花生米大小，无疼痛，活动度可，未予重视。近2天自觉肿物略有增大，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有冠心病病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗。否认糖尿病、慢性肝病、肾病等病史，否认药物过敏史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者约2cm×2cm，质硬，活动度可，无压痛，表面皮肤无红肿。双侧腋窝、腹股沟未触及明显肿大淋巴结。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

三、实验室检查

1.血常规：白细胞计数9.5×10?/L，血红蛋白90g/L，血小板计数150×10?/L。

2.生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，乳酸脱氢酶350U/L（正常参考值109-245U/L）。

3.凝血功能：正常。

4.肿瘤标志物：癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9等均正常，β2-微球蛋白4.5mg/L（正常参考值0.7-1.8mg/L）。

5.骨髓穿刺及活检：骨髓增生活跃，可见少量异型淋巴细胞，占3%。免疫组化结果显示：CD20（+）、CD5（+）、CyclinD1（+）、SOX11（+），支持套细胞淋巴瘤骨髓侵犯。

四、影像学检查

1.颈部超声：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大者约2.2cm×2.0cm，边界清，形态规则，内部回声不均匀，血流信号不丰富。

2.胸部CT：纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.0cm。双肺未见明显实质性病变。

3.腹部CT：肝脾不大，腹腔及腹膜后可见多个肿大淋巴结，最大者约2.0cm×1.5cm。

五、诊断及诊断依据

1.诊断：老年套细胞淋巴瘤（AnnArbor分期Ⅲ期B组）

2.诊断依据

-临床表现：老年男性，有乏力、消瘦等全身症状，颈部发现肿物。

-体格检查：双侧颈部可触及多个肿大淋巴结。

-实验室检查：乳酸脱氢酶升高，β2-微球蛋白升高，骨髓穿刺及活检发现异型淋巴细胞，免疫组化支持套细胞淋巴瘤诊断。

-影像学检查：颈部、纵隔、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。

六、鉴别诊断

1.慢性淋巴细胞白血病：也可表现为淋巴结肿大、淋巴细胞增多，但慢性淋巴细胞白血病患者骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，免疫表型CD5（+）、CD23（+），而套细胞淋巴瘤CD23通常阴性，CyclinD1及SOX11阳性可与之鉴别。

2.弥漫大B细胞淋巴瘤：两者均可有淋巴结肿大，但弥漫大B细胞淋巴瘤细胞形态较大，免疫表型CyclinD1通常阴性，可通过免疫组化进行鉴别。

3.淋巴结反应性增生：多有感染等诱因，淋巴结肿大常为局限性，一般可自行消退，病理检查可见正常的淋巴结结构，无肿瘤细胞浸润，与套细胞淋巴瘤不难鉴别。

七、治疗方案

考虑患者为老年患者，且有高血压、冠心病等基础疾病，治疗方案需谨慎制定。

1.化疗：采用R-CHOP方案（利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）。利妥昔单抗375mg/m2，静脉滴注，第1天；环磷酰胺750mg/m2，静脉滴注，第2天；多柔比星50mg/m2，静脉滴注，第2天；长春新碱1.4mg/m2（最大剂量不超过2mg），静脉注射，第2天；泼尼松100mg/d，口服，第2-6天。每3周为1个周期。

2.支持治疗

-监测血常规、肝肾功能等指标，根据情况给予升白细胞、升血小板等对症治疗。

-患者有冠心病病史，化疗期间密切监测心电图、心肌酶等，必要时调整心血管药物治疗。

-给予营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物。

八、治疗过程及疗效评估

患者共接受6个周期的R-CHOP方案化疗。化疗过程中，患者出现Ⅰ度骨髓抑制，主要表现为白细胞轻度下降，给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射后白细胞恢复正常。患者有轻度胃肠道反应，表现为恶心、呕吐，给予昂丹司琼等止吐