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脑卒中后吞咽障碍

定义

吞咽是一个复杂的生理过程，正常吞咽过程包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。脑卒中后吞咽障碍是指脑卒中发生后，因病变累及皮质脑干束、吞咽中枢、脑神经等结构，使吞咽相关肌肉的运动和协调功能出现障碍，导致食物不能正常从口腔输送至胃内，可能引发误吸、营养不良、脱水等一系列严重后果。

发病机制

1.神经损伤

-皮质脑干束受损：大脑皮质发出的皮质脑干束支配着吞咽相关的肌肉。当脑卒中发生在大脑半球，如脑梗死、脑出血损伤皮质脑干束时，会影响其对吞咽肌肉的控制，导致吞咽动作不协调。

-脑干病变：脑干是吞咽中枢的重要部位，包含了多个与吞咽相关的神经核团，如疑核、孤束核等。脑干梗死或出血可直接破坏这些神经核团及其传导通路，使吞咽反射的启动和执行出现障碍。

-脑神经损害：与吞咽密切相关的脑神经有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经。脑卒中可损伤这些脑神经，影响其功能。例如，面神经受损会导致唇的闭合和口腔内食物的推送障碍；舌咽神经和迷走神经受损会影响咽期的吞咽动作，导致食物误咽入气管。

2.肌肉功能障碍

吞咽过程依赖于口腔、咽、喉和食管等部位肌肉的协调收缩和舒张。脑卒中后，由于神经损伤，相关肌肉失去正常的神经支配，出现肌肉无力、瘫痪或肌肉痉挛。例如，舌肌瘫痪会影响食物在口腔内的搅拌和运送；咽肌无力会导致食物不能有效进入食管，增加误吸的风险。

临床表现

1.口腔期障碍

-流涎：由于口唇闭合无力，不能有效控制唾液的流出，导致口水从口角流出。

-食物残留：咀嚼无力或舌运动障碍，使食物不能充分搅拌成食团，且不能将食物有效地运送至咽部，导致食物残留在口腔内。

-吞咽启动延迟：患者在将食物放入口腔后，不能及时启动吞咽动作，需要多次尝试才能开始吞咽。

2.咽期障碍

-呛咳：在吞咽过程中，食物或液体误入气管，刺激呼吸道引起呛咳。这是咽期吞咽障碍最常见的症状之一，严重的呛咳可能导致吸入性肺炎。

-咽部残留：吞咽后，部分食物残留在咽部，患者可能感觉咽部有异物感，需要通过清嗓或多次吞咽来清除残留食物。

-吞咽疼痛：由于咽部肌肉运动不协调或黏膜损伤，患者在吞咽时可能感到疼痛，尤其是在吞咽固体食物时更为明显。

3.食管期障碍

-食物反流：食管蠕动功能减弱，不能将食物顺利推送至胃内，导致食物反流至口腔或咽部。患者可能会出现烧心、反酸等症状。

-吞咽困难：患者感觉食物在食管内通过缓慢，有梗阻感，严重时甚至无法吞咽固体食物，只能进食流质饮食。

评估方法

1.临床评估

-病史采集：详细询问患者的脑卒中病史、吞咽困难的发生时间、程度、症状特点等，了解患者的饮食情况、有无呛咳史、体重变化等。

-口腔检查：观察患者的口腔黏膜、牙齿、舌、唇、颊等部位的情况，检查有无溃疡、炎症、牙齿缺失等问题。评估舌的运动、唇的闭合、软腭的上抬等功能。

-吞咽功能检查：通过让患者吞咽不同质地的食物（如清水、糊状食物、固体食物），观察患者的吞咽过程，包括吞咽启动时间、吞咽次数、有无呛咳等。常用的临床吞咽功能评估方法有洼田饮水试验。

2.仪器评估

-电视透视吞咽检查（VFSS）：是评估吞咽功能的“金标准”。通过让患者吞咽含有造影剂的食物，在X线透视下观察食物在口腔、咽、食管内的流动情况，准确判断吞咽障碍的部位、程度和类型，以及是否存在误吸。

-纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：将纤维内镜经鼻腔插入咽部，直接观察咽部和喉部的结构和功能。可以评估吞咽时的咽部运动、有无食物残留、梨状窝的情况等，同时还可以进行吞咽激发试验，评估患者的吞咽反射和误吸情况。

-高分辨率食管测压：通过将测压导管插入食管，测量食管各部位的压力变化，评估食管的蠕动功能和食管下括约肌的压力，有助于诊断食管期吞咽障碍。

治疗手段

1.康复训练

-口腔运动训练：包括唇、舌、颊等部位的运动训练，如唇的闭合、撅嘴、咧嘴等动作训练，舌的前伸、后缩、左右运动等训练，以增强口腔肌肉的力量和协调性。

-吞咽反射训练：通过刺激患者的软腭、舌根等部位，诱发吞咽反射。常用的方法有冰刺激，用冰棉棒轻触患者的软腭、舌根及咽后壁，每日数次。

-摄食训练：根据患者的吞咽功能评估结果，选择合适的食物质地和进食姿势。一般先从糊状食物开始，逐渐过渡到半固体食物和固体食物。进食时，患者应保持坐位或半卧位，头部稍向前倾，以减少误吸的风险。

2.药物治疗

-神经营养药物：如甲钴胺、维生素B1等，可促进神经的修复和再生，改善神经功能。

-肌肉松弛剂：对于因肌肉痉挛导致吞咽障碍的患者，可使用肌肉松弛剂，如巴氯芬等，缓