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临床社区获得性肺炎经验性抗感染方案

社区获得性肺炎（CAP）是全球范围内发病率和死亡率都比较高的重要感染性疾病，在临床上相当常见。然而，由于该病在病原体、临床表现，以及患者状况等方面的复杂性和异质性，其初始经验性抗感染治疗的选择也一直是临床医生需要经常面对的棘手问题。

近年来，随着CAP的病原学变迁、诊断技术发展、抗菌药物使用、地区流行病学及试验证据的增多，很多国家等都先后更新了其CAP相关指南。

CAP的主要病原体

目前，肺炎链球菌和肺炎支原体是我国成人CAP的主要病原体。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、嗜肺军团菌等；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）仅在儿童及青少年患者中有少量报道。

肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌肺炎，在高龄或存在基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的特殊人群中相对更多。

呼吸道病毒在CAP患者中的检出率已达15.0%~34.9%，且以流感病毒占首位。其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、新型冠状病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等；此外，在病毒检测阳性患者中，合并细菌或非典型病原体感染者约占5.8%~65.7%。

我国CAP主要病原体的耐药特点

肺炎链球菌对大环内酯类药物（包括阿奇霉素和克拉霉素）的耐药率已高达88.1%~91.3%；对口服青霉素的耐药率为24.5%~36.5%；对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低，分别为1.9%和13.4%。

肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率已分别达到58.9%~71.7%和54.9%~60.4%，但对多西环素、米诺环素或喹诺酮类抗菌药物仍敏感。

CAP经验性抗感染治疗的基本原则

合理推断病原体的种类。在确立CAP临床诊断并安排了合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、流行病学史、基础疾病临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况，分析最有可能的病原体并评估耐药风险。

依据病原评估结果选择恰当的抗感染药物和给药方案。首剂抗感染药物应在诊断CAP后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。如果怀疑为非细菌性感染，应尽量避免使用抗菌药物。

选择抗菌药物时要参考其药代/药效学特点a.对于时间依赖性抗菌药物（如青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类），其杀菌能力在4~5倍最小抑菌浓度（MIC）时基本达到饱和，血清药物浓度超过MIC时间（TMIC）是决定疗效的重要因素，根据半衰期1天多次给药可获得更好临床疗效。

b.而浓度依赖性抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类）的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好，通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药发生，并能降低氨基糖苷类药物的肾损害风险。

c.应注意抗感染药物的不良反应，有条件者，对不良反应大、治疗窗窄的药物应监测血药浓度。

4.给药途径选择：轻到中度CAP患者，如果能口服药物，宜选择口服生物利用度高的药物口服治疗，尽量不用静脉制剂。

5.疗程：通常，轻、中度CAP的疗程为5~7天；或于热退2~3天，且主要呼吸道症状明显改善后停药，而不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。

但重症、伴有肺外并发症或基础疾病者（如合并慢阻肺、支气管扩张症等）、非典型病原感染（如肺炎支原体、肺炎衣原体感染），以及治疗反应较慢者，疗程可延长至10~14天。

对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌感染，建议抗菌疗程为14~21天。军团菌属感染的疗程建议为10~21天。

6.治疗反应评估及方案调整：

在抗感染治疗开始后48~72小时内评估疗效，如诊断正确、用药合理，患者的症状和体征会改善，表现为体温下降，口唇紫绀好转，呼吸逐渐平缓，白细胞、PCT、CRP等下降。

一般出现下列情况（临床稳定）时，可以考虑将静脉给药转换为口服，并出院：

生命体征平稳，即体温正常＞24小时；平静时心率≤100次/min；呼吸≤24次/min；收缩压≥90mmHg；

在不吸氧条件下，动脉血氧饱和度正常；

c.可以接受口服药物治疗且无精神障碍等情况。

如果治疗3天后病情没有改善或恶化，需要更换方案和药物，但也应注意以下原因：

诊断有误，可能是非感染性疾病；

b.特殊病原体感染，如真菌、非典型分枝杆菌、肺抱子菌、病毒感染等，建议进一步行微生物学检查，必要时行侵