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疾病护理查房

病例介绍

患者男性，65岁，因“突发胸痛3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐，疼痛向左肩背部放射，自服硝酸甘油后症状无缓解，遂呼叫120送至我院急诊。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）4.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常参考值0-25U/L）。

护理评估

1.生理评估

-疼痛：患者目前胸痛明显，与心肌缺血缺氧导致心肌坏死有关。疼痛的性质为压榨性，程度较重，影响患者的休息和情绪。

-生命体征：心率偏快，可能与疼痛刺激、心肌缺血导致的心功能改变有关。血压目前处于正常高值，但需密切观察血压变化，防止出现低血压或高血压危象。

-心脏功能：急性广泛前壁心肌梗死可导致心肌收缩力下降，心输出量减少，有发生心力衰竭的风险。

-血糖和血压：患者有高血压和糖尿病病史，血糖和血压控制情况对病情的恢复有重要影响。目前血压虽在正常范围，但需警惕波动；血糖情况也需进一步监测和调整药物。

2.心理社会评估

-患者因突发疾病，对疾病的预后和治疗效果存在担忧和恐惧心理。疾病的急性发作和胸痛的折磨使患者情绪焦虑，可能影响其配合治疗和护理的积极性。

-患者家属对疾病的相关知识了解不足，在照顾患者和应对突发情况时可能会感到无助和紧张，需要给予相应的健康指导和心理支持。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关

-依据：患者有胸骨后压榨性疼痛，心电图提示ST段抬高，心肌损伤标志物升高，符合急性心肌梗死的表现。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

-依据：心肌梗死导致心肌收缩力下降，心输出量减少，机体缺氧，患者活动后易出现乏力、气短等症状。

3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关

-依据：患者因胸痛卧床休息，活动量明显减少，且进食量可能也会相应减少，同时患者可能不习惯在床上排便，这些因素都增加了便秘的发生风险。

4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

-依据：急性心肌梗死可导致心肌电活动不稳定，容易诱发心律失常；心肌坏死范围较大时可引起心力衰竭；严重的心力衰竭和大面积心肌梗死可导致心源性休克。

5.焦虑与担心疾病预后有关

-依据：患者对急性心肌梗死这一严重疾病缺乏了解，担心疾病的治疗效果和未来的生活质量，表现出焦虑情绪。

护理目标

1.患者在24小时内胸痛症状明显缓解。

2.患者在住院期间能够逐步增加活动量，活动耐力逐渐提高。

3.患者住院期间未发生便秘。

4.护士能够及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率和死亡率。

5.患者在住院期间焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

1.疼痛护理

-绝对卧床休息，协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或平卧位，减少机体耗氧量。

-持续吸氧，流量为2-4L/min，以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状态。

-遵医嘱给予吗啡或哌替啶等止痛药物，观察药物的疗效和不良反应，如有无呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，如有异常及时报告医生。

2.活动与休息护理

-发病后1-3天内绝对卧床休息，生活由护士协助完成，如洗漱、进食、排便等，以减少心肌耗氧量。

-第4-6天，如患者病情稳定，可在床上进行四肢的被动运动和轻微的主动运动，如握拳、屈伸下肢等，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。

-第1周后，根据患者的心功能和体力恢复情况，逐渐增加活动量，可在床边坐起、站立、行走等，但要注意活动量应循序渐进，避免过度劳累。

-在患者活动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征及有无胸痛、心悸、呼吸困难等不适症状，如有异常应立即停止活动，并给予相应的处理。

3.便秘护理

-饮食调整：给予低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素的饮食，如蔬菜、水果、粗粮等，避