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附件1
2021年度河南省“专精特新”中小企业
申请书
企业名称（盖章）：
推荐时间：
推荐单位（盖章）：
一、企业基本情况
企业名称
注册地
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
从业人数
根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于
□中型□小型□微型
所属行业按照《国民经济行业分类(GB/T4754-2017)》的大类行业填写所属行业。
按照《国民经济行业分类(GB/T4754-2017)》的大类行业填写所属行业。
具体细分领域名称
企业类型
□国有□合资□民营□其他
所属产业
□装备制造□绿色食品□电子制造
□先进金属材料□新型建材□现代轻纺
□生物医药□节能环保装备□尼龙新材料
□智能装备□新能源及网联汽车
□新型显示和智能终端□网络安全□智能传感器
□新一代人工智能□5G□其他产业
上市情况
□未上市□已提交上市申请
□已上市（股票代码：）
至2023年上市计划（如有，请填写）
□拟筹备上市
（□上交所主板，□上交所科创板，
□深交所主板，□深交所创业板，□深交所中小板，□新三板）
二、经济效益
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
营业收入
万元
万元
万元
主营业务收入
万元
万元
万元
主营业务收入增长率
%
%
%
利润总额
万元
万元
万元
净利润总额
万元
万元
万元
净利润增长率
%
%
%
资产总额
万元
万元
万元
负债总额
万元
万元
万元
资产负债率
%
%
%
研发经费总额
万元
万元
万元
研发经费占营业收入比重
%
%
%
研发人员占企业全部职工的比重
%
%
%
上缴税金
万元
万元
万元
三、专业化条件
主要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
主营业务收入占本企业营业收入比重
%
%
%
研发机构建设情况(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)
制造业创新中心
□国家级□省级
技术研究院
□国家级个□省级个
企业技术中心
□国家级个□省级个
企业工程中心
□国家级个□省级个
院士专家工作站
□有□无
博士后工作站
□有□无
博士后创新实践基地
□有□无
合作院校机构名称（3个以内）1.，
2.，3.。
研究领域已获得成果及应用情况（30字）：。
主持或参与制（修）定的标准数量和名称
主持制(修)定项
参与制(修)定项
主持制(修)定项
参与制(修)定项
主持制(修)定项
参与制(修)定项
名称：。
名称：。
名称：。
为知名大企业直接配套（3个以内）
1.2.3.。
四、精细化条件
产品生产执行标准
□国际标准□国家标准
□行业标准□地方标准
标准全称
企业获得的管理体系认证情况（可多选）
□ISO9000质量管理体系或同级认证□ISO14000环境管理体系认证
□OHSAS18000职业安全健康管理体系认证
□其他(请说明)
主导产品名称
从事该产
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