社区药物维持治疗病人异地转诊表、专用账册相关表格.docxVIP

（资料性）

社区药物维持治疗病人异地转诊表

社区药物维持治疗病人异地转诊表（式样）见表A.1。

表A.1社区药物维持治疗病人异地转诊表（式样）

原治疗单位

省市自治区市州地区县区

门诊

联系电话：

病人基本信息

姓名

性别

治疗卡号

身份证号

一般情况

现维持剂量盐酸美沙酮口服液ml（大写毫升）

申请转诊时间

从年月日至年月日，共天

转诊事由概要

原治疗门诊意见

门诊医生

是否维持现服用剂量：①是②否

其他治疗注意问题

签字：

门诊负责人

签字：盖章（门诊盖章）：

省级工作组秘书处意见

年月日

省级工作组秘书处意见

年月日

注意事项

1.接收门诊首次用药前要进行尿检和必要检查，核定病人应服用剂量。

2.病人需携带身份证、治疗卡和申请表(病历本首页）复印件前往转入门诊。

注1.省内转诊不需国家级工作组签字。

注2.请用正楷字体填写，字迹清楚。

（资料性）

专用账册相关表格

美沙酮出入库专用账册见表B.1。

表B.1美沙酮出入库专用账册

序号

日期

执行动作

药品批号

接收编号

规格

单位

入库量

领用量

库存量

执行人

复核人

备注

注：执行动作为“入库”、“领用”等操作。

美沙酮每日用药一览表见表B.2。

表B.2美沙酮每日用药一览表

序号

日期

上日结存

本日领用

服药人数

实发用量

耗损量

填表人

复核人

桶号

注：单位：mL

美沙酮进、销、存汇总表见表B.3。

表B.3美沙酮进、销、存汇总表

年 月

行号

项目

药品毛重（g）

药品皮重（g）

药品净重（g）

药量（g）

折合（桶）

1

上月结存

2

本月入库

3

本月使用

4

本月耗损

5

本月结存

6

日均使用

制表人/复核人：

科室负责人：

制表时间：

美沙酮使用明细表见表B.4。

表B.4美沙酮使用明细表

日期

服用人数（人）

服用剂量（mL）

日耗损量（mL）

人均用量（mL）

实际耗用量（mL）

制表人/复核人：

科室负责人：

制表日期：

美沙酮盘点明细见表B.5。

表B.5美沙酮盘点明细表

年 月

接收日期：

序号

药品批号

药品编号

桶号

药品皮重（g）

药品毛重（g）

药品净重（g）

剩余药量

合计

制表人

复核人

科室负责人

制表日期