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昏迷病历书写范文模板

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[陈述者姓名，如家属姓名]

可靠程度：可靠

二、主诉

突发意识障碍[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]被家人发现意识不清，呼之不应，无明显诱因。家人发现时患者平躺在床上，身旁未见呕吐物，无四肢抽搐、大小便失禁等情况。立即呼叫120送至我院急诊。

在转运途中，患者持续昏迷状态，生命体征尚平稳。到达急诊后，立即给予吸氧、心电监护等处理。查头颅CT未见明显出血灶，急查血常规、生化、凝血功能等相关检查。血常规示白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%；生化检查提示血糖[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质大致正常；凝血功能正常。为进一步诊治，以“昏迷原因待查”收入我科。

自发病以来，患者意识障碍，未进饮食，大小便未排。

四、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制在[大致范围]mmHg。

2.糖尿病病史[X]年，一直使用[降糖治疗方式，如胰岛素/口服降糖药]控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在[具体范围]mmol/L。

3.否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认药物及食物过敏史。

6.否认重大外伤及手术史。

五、个人史

1.出生并居住于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用[具体酒量]。

3.生活较规律，从事[具体工作]，工作强度[描述]。

4.适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

六、家族史

1.父亲患有高血压病，于[具体年龄]因脑梗死去世。

2.母亲患有糖尿病，健在。

3.否认家族性遗传疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体数值]℃

脉搏：[具体数值]次/分

呼吸：[具体数值]次/分

血压：[具体数值]mmHg

血氧饱和度：[具体数值]%

（二）一般情况

患者呈深昏迷状态，发育正常，营养中等，被动体位，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无破损，伸舌不能配合。

（四）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，四肢肌张力正常，肌力检查不配合。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。

（八）神经系统检查

GCS评分：[具体得分]分（睁眼反应[具体得分]分，言语反应[具体得分]分，运动反应[具体得分]分）。脑膜刺激征阴性。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.生化检查：血糖[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血钾[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

4.血气分析：pH[具体数值]，二氧化碳分压[具体数值]mmHg，氧分压[具体数值]mmHg，碳酸氢根[具体数值]mmol/L。

5.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。

6.甲状腺功能：促甲状腺激素[具体数值]mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸[具体数值]pmol/L，游离甲状腺素[具体数值]pmol/L。

7.血氨：[具体数值]μmol/L。

（二）影像学检查

1.头颅CT：未见明显出血灶，脑实质密度未见明显异常，脑室系统