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心梗支架术后脑出血的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2周前入院。患者于活动中突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，持续不缓解，急诊入院。心电图提示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物明显升高，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。入院后紧急行冠状动脉造影及支架植入术，术中植入支架2枚，术后给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂稳定斑块，美托洛尔控制心室率等治疗。

术后第10天，患者突然出现头痛、呕吐，呈喷射性，伴右侧肢体无力，急查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，量约30ml。立即停用抗血小板及抗凝药物，给予脱水降颅压（甘露醇）、止血（氨甲环酸）等治疗，目前患者处于嗜睡状态，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，生命体征基本平稳，血压150/90mmHg左右，心率80-90次/分。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。生命体征目前相对平稳，但血压仍处于较高水平，需密切观察其变化，以防血压波动加重脑出血。

2.意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，但不能正确回答问题，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应3分、语言反应3分、肢体运动反应4分）。意识障碍提示脑出血对脑组织造成了一定程度的损伤，需警惕意识状态进一步恶化。

3.瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。瞳孔的正常表现说明目前尚未出现脑疝等严重并发症，但仍需持续观察。

4.肢体活动：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌力明显减弱，提示脑出血影响了对侧肢体的运动功能，存在肢体废用综合征的风险。

5.言语功能：言语含糊不清，不能完整表达自己的意思。这可能是由于脑出血累及语言中枢所致，会影响患者的沟通和日常生活。

（二）心理社会评估

患者因心梗支架术后又突发脑出血，病情严重且复杂，对治疗和预后产生了极大的担忧和恐惧。家属也因患者的病情变化而感到焦虑和无助，对疾病的相关知识了解甚少，缺乏应对疾病的信心。

（三）实验室及辅助检查评估

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，可能与脑出血后的应激反应有关。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）13秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.1。目前凝血功能基本正常，但由于之前使用了抗血小板及抗凝药物，仍需密切监测。

3.肝肾功能：肝功能正常，血肌酐100μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肾功能基本正常。

4.头颅CT：左侧基底节区脑出血，量约30ml，周围可见水肿带。明确了脑出血的部位和出血量，为治疗和护理提供了重要依据。

三、护理诊断

1.意识障碍与脑出血导致脑组织损伤有关：患者目前处于嗜睡状态，GCS评分10分，意识障碍会影响患者的自理能力和安全，增加并发症的发生风险。

2.潜在并发症：脑疝、再出血与脑出血量增加、血压波动等因素有关：脑出血后血肿可能继续扩大，导致颅内压进一步升高，引发脑疝；血压不稳定也容易引起再出血，这两种并发症都极为凶险，可危及患者生命。

3.躯体活动障碍与脑出血损伤运动中枢导致右侧肢体肌力下降有关：右侧肢体肌力1级，患者无法自主活动右侧肢体，长期卧床容易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，影响患者的康复和生活质量。

4.语言沟通障碍与脑出血累及语言中枢有关：患者言语含糊不清，不能完整表达自己的意思，这会影响患者与医护人员及家属的沟通，导致需求无法及时表达，增加护理难度。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关：患者右侧肢体无力，长期卧床局部皮肤受压，血液循环不畅，容易发生压疮，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处。

6.焦虑/恐惧与疾病的突然发生、病情严重及担心预后有关：患者及家属对疾病的治疗和预后感到担忧和恐惧，这种负面情绪会影响患者的治疗依从性和康复效果。

7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复护理知识：患者及家属对心梗支架术后脑出血的病因、治疗、护理及康复等方面的知识了解甚少，不利于患者的治疗和康复。

四、护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高。

2.患者未发生脑疝、再出血等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

3.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够进行适当的肢体活动，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

4.患者能够有效表达自己的需求，与医护人员及家属的沟通逐渐改善。

5.患者皮肤保持完整，未发生压疮。