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心肌梗死护理查房记录模板范文大全

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院时间：[具体时间]

诊断：急性心肌梗死

二、查房目的

本次护理查房旨在通过对该急性心肌梗死患者的病情分析，加深护士对心肌梗死护理要点的理解和掌握，提高护理人员的专业知识水平和临床护理能力，确保为患者提供全面、优质、个性化的护理服务，促进患者康复，预防并发症的发生。

三、病例汇报

责任护士[姓名]汇报病例：患者因“突发胸痛[X]小时”于[入院时间]急诊入院。患者于[具体发病时间]无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物。自服“速效救心丸”后症状无缓解，遂拨打120急救电话送至我院。

既往史：有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，未规律服药及监测血压；有吸烟史[X]年，约[X]支/天。

入院查体：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，提示急性广泛前壁心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]U/L，均明显升高。

入院后治疗经过：立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，遵医嘱给予吗啡止痛、硝酸甘油扩冠、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集、低分子肝素抗凝等治疗。于入院后[具体时间]行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后安返病房。

目前患者仍感胸痛较前减轻，生命体征平稳，心电监护示窦性心律，心率[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。伤口敷料干燥，穿刺处无渗血、血肿。

四、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但仍需密切观察心率、血压、呼吸等变化，警惕心律失常、心力衰竭等并发症的发生。

2.疼痛：患者仍有胸痛症状，需评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解因素等，遵医嘱及时给予止痛处理。

3.活动耐力：由于心肌梗死导致心肌受损，患者活动耐力明显下降，目前处于卧床休息状态，需协助患者进行生活护理。

4.排泄：观察患者的尿量、颜色及性质，保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病，对疾病的预后及治疗费用等存在担忧，表现出焦虑、恐惧等情绪。家属对疾病相关知识了解不足，缺乏有效的心理支持能力。

（三）实验室及辅助检查评估

1.心肌损伤标志物：密切监测cTnI、CK-MB等指标的变化，了解心肌损伤的程度及恢复情况。

2.凝血功能：使用抗凝、抗血小板药物期间，需定期监测凝血功能，防止出血并发症的发生。

3.心电图：动态观察心电图变化，及时发现心律失常等异常情况。

五、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关

依据：患者有典型的胸痛症状，心电图示ST段抬高，心肌损伤标志物升高。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者因心肌梗死导致心肌功能受损，活动后出现心悸、气促等症状，活动耐力下降。

3.恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关

依据：患者突发胸痛，疼痛剧烈，有濒死感，表现出焦虑、恐惧的情绪。

4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血

依据：急性心肌梗死患者易发生心律失常、心力衰竭等并发症，使用抗凝、抗血小板药物增加了出血的风险。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复知识

依据：患者及家属对心肌梗死的病因、治疗、护理及康复等知识了解不足。

六、护理措施及依据

（一）疼痛护理

1.休息与体位：绝对卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担，缓解疼痛。

依据：休息可减少心肌耗氧量，减轻心脏负担，有利于心肌的修复。

2.吸氧：给予持续吸氧，氧流量一般为2-4L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

依据：吸氧可提高动脉血氧分压，改善心肌缺氧状态，减轻疼痛症状。

3.药物止痛：遵医嘱给予吗啡或哌替啶等止痛药物，注意观察药物的疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

依据：吗啡等药物具有强大的镇痛作用，可减轻患者的疼痛，同时还可扩张外周血管，减轻心脏负荷。

4.病情观察：密切观察患者胸痛的变化，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，如疼痛加剧或不缓解，及时报告医生。

依据：及时发现胸痛的变化，有助于判断病情的进展，及时调整治疗方案。

（二）活动耐力护理

1.活动指导：根据患者的病情和心功能状态，制定个