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DRGDIP付常见违规情形

一、分解住院

违规类型名词解释：为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上诊疗过程的行为

违规情形：分解住院可发生在一个定点医疗机构，也可以发生在多个定点医疗机构(如医联体、医共体)。应当进入一个DRG/DIP组结算的病例因分解住院，进入两个甚至多个DRG/DIP组结算

二、重复住院

违规类型名词解释：参保患者以不同疾病或诊断在短时间内多次住院

违规情形：重复住院可发生在一个定点医疗机构，也可以发生在多个定点医疗机构(如医联体、医共体)

三、低标准入院

违规类型名词解释：违反临床诊疗指南，将可在门诊治疗的患者收治住院，或病情简单门诊常见疾病手术收治住院，或以健康查体为主要目的住院

违规情形：低标准入院还包括病情稳定(如肿瘤、脑卒中)情况，或以口服药治疗为主收治住院情况

四、低码高编

违规类型名词解释：通过不实不当填报诊断、手术、操作等信息的方式将病例分入权重、分值更高的分组行为

违规情形：包括升级诊断、虚假诊断和多编诊断三种情形。升级诊断，在更高权重或分值找近似的诊断并进行编码。虚假诊断，DRG付费中将应进入低权重组的病例，根据MCC/CC表通过虚增次要诊断，分入更高权重组。多编诊断，填写对当前住院无影响的先期诊断或没有消耗医疗资源的诊断，导致病例分入更高组别

五