肝纤维化形成机理及治疗 (2).pptVIP

4、抗肝纤维化的适应证抗肝纤维治疗的适应症：对一个具体病人而言，是否需抗肝纤维化治疗至今尚缺乏讨论。笔者根据进行IFN-γ治疗肝纤维化临床研究与日常临床工作中的体会，粗谈某些具体问题第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日近年来特别强调抗病毒的重要性。（1）随访研究：1991-1992年台湾报道对肝患者3582例慢乙肝患者及40035人群，进行11年随访研究，血清样本进行HBVDNA检测，用超声诊断肝硬化，365人发生肝硬化。在HBV感染者，肝硬化发生率和血清HBVDNA水平密切相关，但不依赖ALT、HbeAg情况（Gastroenterol2006;130(3):678-686）。次年随访发现HCC的发生率HBV-DNA+是-者的3倍，HBV-DNA水平是HCC，一个独立预测因子，血清ALT反复升高也是一个重要预测因素。2008年Kumar等报道1387年HBeAg无症状者，随访≥1年，经肝活检证实：肝纤维程度与HBV-DNA≥105和105、HBeAg阳性和阴、ALT异常和正常，年龄30岁和≥50岁相关（Gastroenterol2008；134（5）：1376-1884）。第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日(2)实验研究：抗病毒治疗后，HBV-DNA水平下降，HbeAg转换，PD-1表达↓有助HBV-DNA的清除；另慢乙肝患者HBV-DNA的半衰期与患者血清HBV-DNA密切相关，抗病治疗后HBV-DNA水平下降也有助HBV-DNA的清除（Hepatology2008；48（3）：759-769；48（4）：1079-1086）。正常人的HSC能吞噬含HBV-DNA的淋巴细胞（外周与肝内）而活化，认为是肝纤维化发生的新途径（Hepatology2008；48（3）：963-977）。表达HbxAg的肝细胞或HBxAg2.2.15细胞株旁分泌TGFβ，活化HSC，活化后的HSC能大量表达有Ⅰ型胶原的CTGF、α-SMA、MMP-2和TGFβ，抗TGFβ抗体能中止其作用（Hepatology2005；42（4,Sppl）：605A；2008;47(66):1872-1873）。第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日（1）凡适应抗病毒的乙、丙肝患者，首先应进行抗病毒治疗。现认为慢性HBV感染能被控制，但不能治愈，在急性乙肝康复后，若干年多数患者血清、肝内仍然测到HBV-DNA和cccDNA，即使出现抗HBs+也可测到HBVDNA[9]。2006年美国《慢性乙型肝炎治疗规范》已将拉米扶定不列入第一线[10]。并认为ALT30u/L应治疗。HBV-DNA携带者，85.7%G2患者ALT30u/L。在丙肝治疗后达到SVR随访6~167个月（平均96.1月）不能完全预防肝癌、肝硬化的发生。第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日曾有专家提出同时进行抗肝纤维治疗，近期有研究发现活化的HSC具有抑制T细胞活化作用，不利于病毒清除。活化的NK细胞具有杀伤活化HSC的作用，临床证实慢性肝病患者，特别是肝硬化者均有T细胞与NK细胞活性下降，数目减少，现也发现较多的抗肝纤维化药也具有免疫增强作用。美国FDA希望开始抗病毒药与抗肝纤维化药联合治疗，单一组分应有生物学的合理性与安全性，但每一组分的自身有效并非需要。现已开始抗HCV与抗肝硬化治疗的研究（Hepatology2008;47(2):605-612）第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日（2）若血清HBV-DNA或HCV-RNA为阴性，肝活检肝纤维化分级≥S2或血清肝纤维化指标正常值上限2倍（科研对象）应予抗肝纤维化治疗；（3）戒酒后酒精性肝纤维化、脂肪性肝纤维化（治疗原发病后）、彻底杀虫后日本血吸虫病肝纤维化或其他原因引起的慢性肝病患者，若有血清肝纤维化指标增高或肝纤维化程度≥S2者，应予抗肝纤维化治疗；第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日（4）经降酶，退黄等对症治疗后，或肝功能正常的乙型、丙型感染者，若有肝纤维化指标异常，或蛋白电泳r%异常，或肝活检肝纤维化程度≥S2者，（5）笔者总结2007年4篇HBV携带者，552例肝活检，有25.4%≥S2，（80.9%的S2期患者年龄40岁，71.4%者脾长度10cm，厚度4cm）。应予抗肝纤维化治疗；近印度报道1387例ALT正常的HBV-DNA（+）者，一年随访，HBV-DNA≥105，HBeAg（+）和（-）者≥S2者分别40.2%和13.8%（Hepatology2008;134(4):1376-1384）第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日（6）肝硬化