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肛肠科护理查房医疗模板

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现便血，为鲜红色，点滴状，有时呈喷射状，便时伴有肛门肿物脱出，便后可自行回纳，未予重视及正规治疗。近1周来，便血较前频繁，肿物脱出后需用手辅助回纳，伴有肛门坠胀感及疼痛，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒20年，白酒约100g/日。

专科检查：截石位肛门外观：肛周皮肤潮湿，可见少量血迹，6点、11点方向可见肿物脱出，呈暗红色，表面黏膜充血，质地柔软，可还纳。直肠指诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。肛门镜检查：齿状线上方6点、11点可见黏膜隆起，呈暗红色，表面充血糜烂。

辅助检查：血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L；凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均正常；心电图：窦性心律，正常心电图；胸部X线片未见明显异常。

初步诊断：混合痔（Ⅲ度）；高血压病2级（中危）

二、护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg。生命体征基本平稳，但需密切监测血压变化，以防血压波动影响手术及术后恢复。

-营养状况：患者身高170cm，体重75kg，体重指数（BMI）为25.9kg/m2，处于超重范围。长期吸烟、饮酒可能影响营养物质的吸收，且便血可能导致慢性失血，应关注患者的营养摄入情况。

-疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者疼痛评分为3分，主要表现为肛门坠胀感及轻微疼痛，疼痛程度较轻，但随着病情进展或术后可能会加重。

-排便情况：患者大便习惯基本正常，每日1次，质软，但便血时可伴有大便表面带血或便后滴血。由于肿物脱出及疼痛，患者可能存在排便恐惧心理，需关注排便情况，防止便秘或腹泻。

2.心理社会评估

-患者对疾病知识了解较少，担心手术效果及术后恢复情况，表现出焦虑情绪。同时，患者因疾病影响日常生活，如便血、肿物脱出等，心理压力较大。

-患者家庭经济状况一般，担心医疗费用问题。家属对患者较为关心，但对疾病的护理知识了解不足，需要给予相关指导。

三、护理诊断

1.疼痛：与混合痔脱出、黏膜充血糜烂及手术创伤有关。

依据：患者主诉肛门坠胀感及疼痛，VAS评分3分；专科检查可见肿物脱出，黏膜充血糜烂。

2.焦虑：与对疾病知识缺乏了解、担心手术效果及医疗费用有关。

依据：患者表现出焦虑情绪，询问手术相关问题频繁，对疾病预后表示担忧；家庭经济状况一般。

3.有感染的危险：与肛门部位污染、手术切口暴露及患者机体抵抗力可能下降有关。

依据：肛门是排泄通道，易受细菌污染；手术会造成切口，增加感染机会；患者长期吸烟、饮酒可能影响机体免疫功能。

4.潜在并发症：出血、尿潴留。

依据：混合痔手术创面容易出血，尤其是术后24小时内；手术刺激、麻醉影响及疼痛等因素可能导致尿潴留。

5.知识缺乏：缺乏混合痔的防治知识及术后康复知识。

依据：患者对疾病的病因、治疗方法及术后注意事项了解较少，多次询问相关问题。

四、护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至1-2分。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。

4.患者未出现出血、尿潴留等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者掌握混合痔的防治知识及术后康复知识，能正确进行自我护理。

五、护理措施

1.术前护理

-心理护理：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍混合痔的病因、治疗方法、手术过程及预后情况，解答他们的疑问，减轻其焦虑情绪。介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

-饮食护理：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，保持大便通畅，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。术前1天进半流质饮食，术前晚8点后禁食，术前4-6小时禁水。

-肠道准备：术前1天给予缓泻剂，如番泻叶代茶饮，以清洁肠道。手术当天早晨行清洁灌肠，直至排出液澄清为止。

-皮肤准备：术前做好肛周皮肤清洁，备皮范围包括会阴部、肛周及臀部皮肤。

-血压监测：每日测量血压2-3次，遵医嘱按时服用降压药物，确保血压控制在理想范围。

2.术后护理

-病情观察

-密切观察患者生命体征变