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胰腺体外震波碎石术专家共识

胰管结石是慢性胰腺炎的常见病理改变，在慢性胰腺炎病程中其发生率高达90%。结石可导致胰管梗阻、胰腺实质高压和局部缺血，诱发腹痛频发并加快胰腺功能衰退，因此清除胰管结石是治疗慢性胰腺炎的重要环节。目前，临床尚无药物可预防或清除胰管结石，胰管结石的治疗方式主要包括胰腺体外震波碎石术(pancreatic

extracorporealshockwavelithotripsy,P-ESWL)、内镜逆行胰胆管造影术(endos-copicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)和外科手术。对于体积较大的结石，国际慢性胰腺炎治疗指南和中国慢性胰腺炎诊治指南均建议先行P-ESWL将结石粉碎后再行后续治疗。ESWL首次报道应用于胰管结石治疗至今已有36年，但迄今为止国内外尚无P-ESWL技术的指南及共识意见。为规范与优化P-ESWL临床实践，提高我国P-ESWL整体技术水平，中国医师协会胰腺病学专业委员会和国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)专家委员会经过充分讨论制订此专家共识。本文为P-ESWL技术共识，有关慢性胰腺炎并发胰管结石的治疗指征和治疗方案可参考《慢性胰腺炎诊治指南(2018,广州)》。

一、P-ESWL设备

体外震波碎石设备通常包含六大主要系统组件，即震波脉冲高压电源、震波波源(含激发和聚焦结构)、恒温恒压水循环系统(含耦合水囊)、影像定位系统(X线或超声影像)以及五维机械臂运动系统。体外震波碎石机通常根据波源产生震波的原理不同，可分为液电

式、电磁线圈激励式(简称电磁式)和压电陶瓷晶体激励式(简称压电式)。

液电式利用电极间高压放电产生微爆炸直接产生震波。电磁式利用高压线圈产生瞬时强磁场推动金属振膜振动产生超音速声波，经反射聚焦或声学透镜折射在焦点处汇聚、堆叠产生震波。压电式利用压电陶瓷晶体两端加载脉冲高电压发生快速形变，压缩前方空气产生超音速声波，在各晶体单元指向的同一空间位置汇聚、堆叠产生震波。

皮肤耦合介质常使用超声凝胶。P-ESWL定位系统包括X射线定位、超声定位及同时具有X射线与超声的双定位系统。目前P-ESWL定位主流采取单独X射线定位的方式。

目前已报道用于P-ESWL的碎石机型如表1所示。全球范围内报道的超过90%的胰管结石患者应用Dornier机型治疗。此共识中碎石参数为DornierCompactDeltaⅡ机型参数。

表1胰腺体外震波碎石术(P-ESWL)机型设备

公司名称

碎石机型号

P-ESWL首次报道年份

DornierMedtech.

DomierHM3

DornierHM4

1987

1995

慕尼黑，德国

DornicrMPL9000

DornierCompactDelta

DorierCompactDeltall

1996

2010

2014

RichardWolf,

WolfPiezolith2300

1989

克尼特林根，德国

WolfPiezolith2500

WolfPiezolith3000

2002

2016

Siemens,

SiemensLithostar

1992

埃尔朗根，德国

StorzMedical,

StorzModulithSLX

2010

亚特兰大，美国

StorzMinilithSL1StorzModulithSLX-F2

2011

2011

二、P-ESWL适应证与禁忌证

P-ESWL适应证为胰头/体部长径5mm的阳性胰管结石。

P-ESWL禁忌证包括(1)胰腺恶性病变；(2)胰腺脓肿；(3)存在未经纠正的凝血功能障碍；(4)存在腹腔动脉瘤或动脉夹层；

(5)震波传递路径存在动脉钙化或医源性高密度物质；(6)妊娠及严重的心肺功能不全。对于心脏起搏器植入术后的患者，在充分评估后可行P-ESWL。若患者有因胆管狭窄引起的胆管炎或凝血障碍，应先治疗疾病再行P-ESWL。

三、P-ESWL标准操作方法及流程

(一)术前准备

1.知情同意：实施操作前，应与患者或家属沟通，告知手术存在的风险及替代治疗方案，由患者或其指定委托人签署书面知情同意。

2.术前评估：术前应行血常规、凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶、癌胚抗原、CA19-9,腹部(胰腺)增强CT、心电图及胸片等检查。有条件的内镜中心可在麻醉前于数字胃肠X光机下拍摄胰管结石定位片，以利于制定碎石方案及后续评估碎石效果。

3.术前准备：正在接受抗凝药物(如阿司匹林、