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面部外伤病历摘要模板范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

面部外伤[X]小时。

二、现病史

患者于[具体时间]因[具体受伤原因，如车祸、摔倒、被他人击打等]致面部受伤，伤后即感面部疼痛，伴有出血。受伤当时患者意识清楚，无昏迷、恶心、呕吐等不适。伤后未做特殊处理，急来我院就诊。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，睡眠差，大小便正常。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。

四、个人史

出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无疫水、疫区接触史，无放射性物质及化学毒物接触史。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

3.头面部检查

头颅无畸形，头皮未见明显损伤。面部可见多处伤口，其中左侧眉弓处可见一长约[X]cm的横行伤口，深达皮下，创缘不整齐，有活动性出血；右侧颧部可见一不规则伤口，大小约[X]cm×[X]cm，深及肌层，可见部分肌肉断裂，伤口内有泥沙等异物；上唇左侧可见一长约[X]cm的纵行伤口，深达黏膜下层，创缘较整齐，有少量渗血。双侧眼睑肿胀，结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无出血。口腔黏膜未见明显损伤，牙齿排列整齐，无松动及折断。

4.颈部检查

颈部对称，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

5.胸部检查

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心界不大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

7.四肢及脊柱检查

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

七、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。肝肾功能、电解质、血糖等检查未见明显异常。

2.影像学检查

头颅CT平扫：未见颅骨骨折及颅内出血等异常情况。面部X线片：未见明显骨折征象。

八、初步诊断

1.面部多处软组织裂伤

-左侧眉弓裂伤

-右侧颧部裂伤

-上唇左侧裂伤

2.面部软组织挫伤

九、诊断依据

1.患者有明确的面部外伤史。

2.面部可见多处伤口，伴有疼痛、出血等症状。

3.体格检查发现面部伤口的具体情况，如伤口的位置、大小、深度等。

4.辅助检查排除了颅骨骨折及颅内出血等严重情况。

十、鉴别诊断

1.颅骨骨折：患者虽有面部外伤，但头颅CT平扫未见颅骨骨折征象，可与之鉴别。颅骨骨折通常会有明显的头痛、呕吐、意识障碍等症状，且头颅CT等影像学检查可发现骨折线。

2.颅内出血：患者伤后无昏迷、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，头颅CT平扫未见颅内出血，可排除。颅内出血患者常有剧烈头痛、呕吐、瞳孔变化、肢体偏瘫等症状，头颅CT有助于明确诊断。

3.颌面部骨折：面部X线片未见明显骨折征象，可基本排除颌面部骨折。颌面部骨折患者常有咬合紊乱、面部畸形、张口受限等表现，X线片、CT等检查可发现骨折部位。

十一、诊疗计划

1.急诊处理

-立即对伤口进行清创处理：用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，清除伤口内的泥沙、异物等，然后用碘伏消毒伤口。对于左侧眉弓裂伤，采用可吸收线进行皮内缝合；右侧颧部裂伤因肌肉断裂，先对断裂的肌肉进行缝合，再逐层缝合皮下组织及皮肤；上唇左侧裂伤用丝线进行间断缝合。

-伤口包扎：用无菌纱布对伤口进行包扎，保持伤口清洁、干燥。

-止血：对于有活动性