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命名性失语的病历书写范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

言语表达中找词困难、命名障碍[具体时长]。

现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因下逐渐出现言语表达时找词困难的情况。最初表现为偶尔在提及熟悉物品名称时出现卡顿，比如在描述日常生活用品如“水杯”时，需要停顿片刻才能说出名称，当时未予重视。

随着时间推移，症状逐渐加重，命名障碍愈发明显。在与他人交流过程中，经常无法准确说出常见事物的名称，会用一些描述性的语言来替代，例如将“钥匙”说成“能开门的那个东西”。同时，在讲述事件时，词汇量明显减少，句子结构也变得简单，难以流畅地表达完整的想法。

患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍及感觉异常等伴随症状。曾自行观察一段时间，症状未见缓解，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“命名性失语待查”收入院。

自发病以来，患者精神状态尚可，睡眠质量一般，入睡较困难，易惊醒，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境良好，生活规律。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统检查

-高级神经活动：意识清楚，定向力（时间、地点、人物定向）正常，记忆力、计算力、理解力、判断力大致正常。但存在明显的命名障碍，对常见物品如苹果、铅笔、手表等不能准确命名，多以描述替代，如“红红的，能吃的水果”“用来写字的东西”“看时间的”等。言语表达欠流畅，找词困难，但语言理解能力正常，能理解他人的指令和话语。复述能力基本正常，能准确复述简单和较复杂的句子。阅读和书写能力无明显异常，能正确朗读文字材料，书写内容完整、语法正确。

-颅神经：嗅神经：双侧嗅觉正常。视神经：视力粗测正常，视野无缺损，眼底视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例正常。动眼、滑车、外展神经：双侧睑裂等大，眼球各方向运动自如，无眼震，瞳孔对光反射及调节反射正常。三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌肌力正常，角膜反射正常。面神经：双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，鼓腮、吹口哨无漏气。听神经：双侧听力粗测正常，韦伯试验居中，林纳试验气导大于骨导。舌咽、迷走神经：腭垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射存在，声音无嘶哑，无饮水呛咳。副神经：双侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力正常。舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

-运动系统：肌肉容积正常，无萎缩及肥大，肌张力正常，双侧肢体肌力5级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活，闭目难立征阴性。

-感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）均正常，双侧复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）正常。

-反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）正常，深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射）正常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

-生化检查