临床ACEI、ARB、SGLT-2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮、ARNI沙库巴曲缬沙坦等慢性肾脏病治疗药物选择.docVIP

临床ACEI、ARB、SGLT-2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮、ARNI沙库巴曲缬沙坦等慢性肾脏病治疗药物选择

对于慢性肾脏病（CKD）患者，应采取综合管理措施以延缓CKD的进展，在生活方式干预的基础上选择循证证据充分的药物进行治疗。

常用药物包括：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非奈利酮和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等。

ACEI/ARB

作用机制：ACEI/ARB可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少血管紧张素Ⅱ，降低肾小球内压，改善高滤过，从而减少尿蛋白，发挥控制血压并保护肾脏的作用。

适用情况：UACR在30～300mg/g的糖尿病患者推荐使用ACEI或ARB；UACR＞300mg/g时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。

用法用量：

主要不良反应：ACEI可引发刺激性干咳。ACEI或ARB可引起皮疹、低血压等，偶见血管神经性水肿及味觉障碍，长期应用可能导致高血钾。

禁忌证：绝对禁忌证为过敏、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、单肾肾动脉狭窄；相对禁忌证为没有可靠避孕措施的潜在育龄期女性。

注意事项：eGFR＜45mL/min/1.73m2者宜从小剂量开始；初始应用或加量时，应在1～2周监测GFR和血清钾浓度。若血肌酐较基线值上升幅度＜30%，可继续使用；若超过基线水平30%，应及时停药并寻找原因；血清钾高时加用利尿剂或口服降钾剂；eGFR＜30mL/min/1.73m2时仍具有肾脏保护作用，不一定需要停药。

SGLT-2抑制剂

作用机制：阻断肾脏中的SGLT-2转运蛋白，减少葡萄糖重吸收，降低血糖；减轻肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过压力，有助于减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。

适用情况：合并2型糖尿病且eGFR≥20mL/min/1.73m2的CKD患者；eGFR≥20mL/min/1.73m2且ACR≥200mg/g，或心力衰竭（无论白蛋白尿水平如何）CKD成人患者；eGFR20～45mL/min/1.73m2且尿ACR＜200mg/g的成人患者。

用法用量：

主要不良反应：泌尿道感染、生殖器真菌感染、急性肾损伤、骨折、正常血糖酮症酸中毒、血容量不足、Fournier坏疽和截肢。

禁忌证：过敏，严重肾功能损害、终末期肾病或透析患者。

注意事项：

在启动SGLT-2抑制剂治疗初期可出现GFR暂时性下降，但大多数情况下不必进行常规肾功能监测，除非是高危人群，例如既往有急性肾损伤或循环衰竭风险者；

若GFR较基线值降低幅度＜25%，可继续使用；若超过基线水平25%，停用后应在肾功能恢复后重新开始治疗；

服用利尿剂或有循环容量衰竭风险的患者，在启动SGLT-2抑制剂治疗时可能需要更密切的监测，并调整利尿剂剂量。

对于1型糖尿病、肾移植、正在使用大剂量激素或免疫抑制剂、大量白蛋白尿（ACR≥5000mg/g）或多囊肾的CKD患者，目前无循证证据支持，建议评估使用SGLT-2抑制剂的潜在风险和获益。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮

作用机制：抑制肾脏盐皮质激素受体，减少钠和水的重吸收，降低血压和肾脏负担，并有助于减少蛋白尿。

适用情况：2024KDIGO指南建议用于eGFR＞25mL/min/1.73m2、血清钾浓度正常、接受最大耐受剂量RASi后仍然存在白蛋白尿(＞30mg/g）的2型糖尿病成人患者。

用法用量：建议选择已证实具有肾脏或心血管获益的非甾体类MRA，如非奈利酮。需根据eGFR确定起始剂量；目标剂量为20mgqd，并在开始治疗后4周内检测血清钾，并根据血钾水平调整剂量。

起始剂量

剂量调整

主要不良反应：高钾血症、低钠血症、低血压、瘙痒、肾小球滤过率降低。

禁忌证：禁用于正在接受CYP3A4强效抑制剂（如伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、考比司他、克拉霉素、台历霉素、奈法唑酮）联合治疗的患者、肾上腺皮质功能不全的患者。

注意事项：

高钾血症的危险因素包括低eGFR、血清钾水平较高以及既往发生过高钾血症，对于此类患者应考虑进行更为频繁的监测。

非奈利酮不应与保钾利尿剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）或其他MRA联合使用，不应使用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。

重度肝功能损害患者不应开始非奈利酮治疗；进展至终末期肾病（eGFR＜15mL/min/1.73m2）的患者应停止使用非奈利酮。

ARNI