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脑栓塞病人的护理心内科护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于2小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能自行站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊科。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳。有冠心病史8年，曾因心绞痛发作住院治疗。有房颤病史5年，未规律抗凝治疗。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT提示右侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑栓塞。心电图示心房颤动，心室率110次/分。心脏超声提示左心房增大，左心房内可见附壁血栓。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

入院诊断：1.脑栓塞；2.高血压病3级（极高危）；3.冠心病；4.心房颤动。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往的健康状况，包括高血压、冠心病、房颤等病史的诊断时间、治疗情况及病情控制情况。了解患者此次发病的诱因、症状的发生及发展过程。患者平时生活习惯，如是否吸烟、饮酒，饮食是否规律等。

（二）身体状况

1.生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。患者目前血压160/90mmHg，高于正常范围，需警惕血压波动对脑部病情的影响。脉搏110次/分，且为房颤心律，心律不齐，易导致栓子脱落再次发生栓塞。

2.意识状态：患者神志清楚，但精神差，需持续观察有无意识障碍加重的情况，如嗜睡、昏睡、昏迷等，这可能提示脑部病情进展。

3.言语功能：患者言语不清，表达困难，影响与他人的沟通，需要评估其语言理解能力，以便采取合适的沟通方式。

4.肢体活动：左侧肢体肌力0级，肌张力减低，存在严重的肢体运动障碍，需注意预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

5.吞咽功能：评估患者的吞咽功能，观察有无吞咽困难、呛咳等情况，防止误吸导致肺部感染。

（三）心理-社会状况

患者突发疾病，左侧肢体瘫痪，言语不清，生活不能自理，容易产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪。家属对疾病的认识程度、经济状况以及对患者的支持程度也会影响患者的心理状态和康复信心。

三、护理诊断

1.躯体移动障碍与脑栓塞导致的肢体运动功能受损有关

患者左侧肢体肌力0级，无法自主活动，严重影响日常生活。

2.语言沟通障碍与脑栓塞影响语言中枢有关

患者言语不清，表达困难，不能准确表达自己的需求和想法。

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关

患者左侧肢体瘫痪，长期卧床，局部皮肤受压，血液循环不畅，容易发生压疮。

4.有失用综合征的危险与肢体运动障碍未及时进行康复训练有关

患者左侧肢体肌力差，若不及时进行康复训练，容易导致肌肉萎缩、关节僵硬等失用综合征。

5.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、再栓塞

患者长期卧床，咳嗽咳痰能力减弱，容易发生肺部感染；肢体活动减少，血流缓慢，易形成深静脉血栓；房颤患者左心房附壁血栓脱落可导致再栓塞。

6.焦虑与突然发病、肢体功能障碍及担心预后有关

患者因突发疾病，生活不能自理，对疾病的预后感到担忧，产生焦虑情绪。

四、护理目标

1.患者在住院期间能掌握有效的康复训练方法，左侧肢体肌力逐渐恢复，能够进行简单的自主活动。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，与医护人员及家属进行基本的沟通交流。

3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者能积极配合康复训练，未发生失用综合征。

5.患者住院期间未发生肺部感染、深静脉血栓形成、再栓塞等并发症。

6.患者焦虑情绪减轻，能够积极面对疾病，配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动

患者应绝对卧床休息，保持病房安静、舒适，减少探视。床头可抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时为患者翻身、拍背，每2小时1次，防止压疮和肺部感染。翻身时动作要轻柔，避免拖拉患者，防止皮肤擦伤。

2.饮食护理

给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。对于有吞咽困难的患者，应给予鼻饲饮食，以保证营养的摄入。鼻饲时应注意食物的温度、速度和量，避免呛咳和误吸。

3.生活护理

协助患者做好日常生活护理，如洗漱、进食、穿衣、大小便等。保持患者口腔清洁，每天进行口腔护理2次。保持