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脑外伤护理查房【范本模板】

病例介绍

患者男性，35岁，因“头部外伤后头痛、头晕伴意识障碍2小时”急诊入院。患者于2小时前因车祸致头部受伤，当即出现头痛、头晕，伴短暂意识丧失，约5分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆。伤后有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性。急诊头颅CT示：右侧颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，中线结构轻度左移。

护理评估

1.生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。生命体征基本平稳，但血压稍高，需密切观察其变化，警惕颅内压进一步升高导致血压波动。

2.意识状态：患者呈嗜睡状态，呼唤能应，但反应较迟钝，能简单回答问题，但不切题。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），睁眼反应3分（呼唤睁眼），语言反应3分（言语不切题），运动反应5分（遵嘱动作），总分为11分。意识状态的评估对于判断病情进展至关重要，需持续动态观察。

3.瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。瞳孔的变化是反映颅内病变的重要指标之一，如出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，提示可能存在脑疝。

4.肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。但仍需密切观察肢体活动情况，若出现肢体无力、活动障碍或一侧肢体与另一侧活动不对称等情况，可能提示颅内病变进展影响了运动中枢。

5.伤口情况：头皮有一处约3cm裂伤，已清创缝合，伤口无渗血、渗液，周围皮肤轻度肿胀。需保持伤口清洁干燥，防止感染。

6.心理状态：患者因突发外伤入院，对病情及预后存在担忧和恐惧，表现出焦虑情绪。家属也同样处于紧张和焦虑状态，对疾病相关知识了解甚少。

护理诊断

1.意识障碍：与脑挫裂伤、硬膜下血肿导致脑组织受损有关。

2.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、肺部感染、深静脉血栓形成等。

3.疼痛：与头部外伤及脑组织损伤有关。

4.焦虑：与突然受伤、担心疾病预后有关。

5.有感染的危险：与头皮伤口及长期卧床有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与伤后进食减少及机体应激消耗增加有关。

护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高。

2.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

3.患者头痛症状减轻，舒适度提高。

4.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者未发生感染，伤口愈合良好。

6.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。

护理措施

一般护理

1.体位：患者取头高足低位，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者肢体处于功能位，定时进行肢体被动活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

2.环境：将患者安置在安静、整洁、光线适宜的病房，减少探视人员，避免不良刺激，保证患者有充足的休息和睡眠。

3.饮食护理：患者意识障碍较轻，能自主吞咽时，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鱼汤、蔬菜汁等。若患者不能自主进食，可采用鼻饲饮食，鼻饲前应检查胃管是否在胃内，鼻饲量每次不超过200ml，间隔时间不少于2小时。同时，注意观察患者有无腹胀、腹泻等消化不良反应。

4.皮肤护理：定时为患者翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，避免局部皮肤长期受压。骨隆突处可使用减压贴或气垫床，预防压疮的发生。

5.口腔护理：每日进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁，防止口腔感染。根据患者口腔pH值选择合适的口腔护理液，如生理盐水、碳酸氢钠溶液等。

病情观察

1.意识状态：密切观察患者的意识变化，每1-2小时进行一次GCS评分，并做好记录。若患者意识障碍程度加深，GCS评分降低，提示病情加重，应及时通知医生。

2.生命体征：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，每1-2小时记录一次。如出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等表现，即库欣反应，提示颅内压升高，需及时处理。

3.瞳孔：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射情况，每1-2小时检查一次。若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，应立即报告医生，警惕脑疝的发生。

4.头痛、呕吐情况：询问患者头痛的部位、程度、性质，观察呕吐的次数、量及性状。若患者头痛剧烈、呕吐频繁且呈喷射性，提示颅内压升高，应遵医嘱给予脱水、降颅压治疗。

5.肢体活动：观察患者四肢的肌力、肌张力及活动情况，有无肢体抽搐、偏瘫等表现。若出现异常，及时通知医生进行进一步检查和处理。

颅内压增高及脑疝的护理

1.脱水治疗的护理：遵医嘱使用脱水剂，如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，一般在15-30分钟内滴完，每6-8小时一次。使用脱水剂时，应注意观察患者的尿量、电解质变化及有无肾