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脑堵塞病人护理查房

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，不能独立行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐。家属发现后立即送往我院急诊科。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧正常。双侧巴氏征左侧阳性，右侧阴性。

辅助检查：头颅CT排除脑出血，考虑脑梗死可能；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质大致正常；空腹血糖8.5mmol/L；糖化血红蛋白7.2%。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

入院诊断：1.急性脑梗死；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理状况评估

1.生命体征：目前血压160/95mmHg，高于平时控制水平，可能与脑梗死应激状态有关。体温、脉搏、呼吸基本正常。

2.神经功能：左侧肢体肌力2级，活动障碍明显，存在言语表达障碍，影响沟通交流。

3.血糖：空腹血糖8.5mmol/L及糖化血红蛋白7.2%，提示近期血糖控制不佳，高血糖可能影响脑梗死的预后。

4.营养状况：患者近期饮食正常，但由于活动减少，可能存在营养代谢异常。

（二）心理-社会状况评估

患者因突然发病，左侧肢体活动障碍及言语不清，生活不能自理，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病的认识不足，担心患者预后，存在一定的心理压力。

（三）日常生活能力评估

患者目前基本生活自理能力丧失，需要协助进食、洗漱、穿衣、如厕等。

三、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与活动减少、吞咽功能可能受影响有关。

5.焦虑：与突然发病、生活不能自理及担心预后有关。

6.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

四、护理目标

1.患者在住院期间左侧肢体肌力逐渐恢复，能在协助下进行适当活动。

2.患者能掌握有效的沟通方式，与医护人员及家属进行基本交流。

3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

1.体位护理：保持患者肢体功能位，仰卧位时，患侧上肢伸直稍外展，下肢伸直，防止关节挛缩和畸形。定时为患者翻身，每2小时一次，避免长时间压迫同一部位。

2.康复训练：在病情稳定后，早期开始康复训练。发病后24-48小时，可进行床上被动运动，如关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每天3-4次。随着病情好转，逐渐增加主动运动训练，如指导患者进行床上翻身、坐起等训练。同时，可配合物理治疗，如按摩、针灸等，促进肢体血液循环和肌肉恢复。

3.安全护理：在患者进行活动时，要有专人陪伴，防止跌倒、坠床等意外发生。病床应安装防护栏，地面保持干燥、清洁，无障碍物。

（二）语言沟通障碍的护理

1.评估沟通能力：了解患者语言障碍的类型和程度，制定个性化的沟通方案。

2.非语言沟通技巧：指导患者使用手势、表情、眼神等非语言方式表达需求。护士在与患者交流时，要保持耐心，用简单易懂的语言和肢体语言进行沟通。

3.语言训练：从简单的发音开始，如“啊”“哦”等，逐渐训练患者的语言表达能力。可通过图片、文字卡片等方式，帮助患者进行语言训练。鼓励患者多说话，不要怕说错。

（三）有皮肤完整性受损的危险的护理

1.皮肤观察：每天检查患者皮肤状况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，观察有无发红、破损等情况。

2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每天为患者擦拭身体，及时更换污染的衣物和床单。使用减压床垫，减轻局部压力。

3.营养支持：保证患者摄入足够的蛋白质、维生素等营养物质，增强皮肤的抵抗力。

（四）营养失调的护理

1.饮食评估：评估患者的吞咽功能，有无吞咽困难。若存在吞咽困难，可给予鼻饲饮食，保证营养供给。

2.饮食调整：给予低盐、