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脑梗塞的护理查房模板

一、病例介绍

1.基本信息：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，无法独立行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。由家属紧急送至我院急诊就诊。

2.既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳，波动在150-160/90-100mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、高脂血症等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

3.入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。感觉系统检查左侧肢体痛觉、触觉减退。

4.辅助检查：头颅CT检查排除脑出血，考虑右侧大脑中动脉供血区脑梗塞可能。血常规、凝血功能基本正常。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂检查提示总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：目前血压偏高，需密切监测血压变化，过高的血压可能会加重脑部血管损伤，过低的血压又可能影响脑部的血液灌注。体温、脉搏、呼吸基本正常，但仍需持续观察，以防病情变化引起生命体征波动。

-神经功能：患者存在左侧肢体无力、言语不清及感觉障碍等神经功能缺损症状。肢体无力可能导致患者跌倒、坠床等意外发生，言语不清影响患者与他人的沟通交流，感觉障碍可能使患者对冷热、疼痛等刺激不敏感，容易发生烫伤、冻伤或外伤。

-日常生活能力：患者因左侧肢体无力，日常生活如穿衣、洗漱、进食、如厕等均受到严重影响，生活自理能力明显下降，需要他人协助完成。

2.心理社会评估

-心理状态：患者突然发病，对自己的病情及预后感到担忧和恐惧，表现出焦虑、烦躁等情绪。同时，由于言语障碍，患者无法准确表达自己的需求和感受，可能会进一步加重其心理负担。

-家庭支持：患者家属对疾病的认识不足，缺乏护理相关知识和技能，但表示愿意积极配合治疗和护理工作。家庭经济状况一般，可能会对长期的治疗和康复费用产生一定的顾虑。

3.营养状况评估：患者既往有糖尿病史，目前血糖控制不佳，且因肢体无力、进食不便等原因，可能存在营养摄入不足的问题。同时，高脂血症也提示患者的饮食结构可能不合理，需要进行调整。

三、护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗塞导致的肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗塞影响语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体活动减少、长期卧床有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体感觉障碍有关。

5.焦虑：与突然发病、担心疾病预后有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗塞的防治及康复护理知识。

7.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等。

四、护理目标

1.患者在住院期间能借助辅助器具或在他人协助下进行移动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

2.患者能逐渐恢复部分语言表达能力，或能采用其他有效的沟通方式表达自己的需求。

3.患者不发生失用综合征，肢体功能得到最大程度的恢复。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属了解脑梗塞的防治及康复护理知识，掌握正确的护理方法。

7.患者不发生肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等并发症。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与活动：患者卧床休息，保持病房安静、整洁、舒适。为患者提供合适的体位，患侧肢体保持功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。病情稳定后，尽早开始康复训练，如床上翻身、肢体被动运动等。

-饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。根据患者的血糖情况，合理安排饮食，控制碳水化合物的摄入量。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。对于吞咽困难的患者，给予鼻饲饮食，防止误吸。

-皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单和衣物。使用气垫床或减压贴等，减轻皮肤压力。观察皮肤有无发红、破损等情况，如有异常及时处理。

-排泄护理：观察患者的排尿情况，如有尿潴留或失禁，及时采取相应的措施。对于尿失禁患者，可使用尿垫或留置导尿管，但要注意预防泌尿