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(2025年)护理脑梗塞后遗症死亡病例讨论记录范文

病例信息

患者男性，72岁，因“反复左侧肢体无力伴言语不利2年，再发加重1天”于2025年3月12日收入我院神经内科。患者2年前无明显诱因出现左侧肢体无力，行走拖沓，伴有言语不利，表达欠清晰，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，经治疗后症状有所改善，但仍遗留左侧肢体活动障碍，需借助拐杖行走，言语仍有轻度含糊。此后病情时有反复，多次住院治疗。1天前患者在家中无明显诱因下再次出现左侧肢体无力加重，不能站立及行走，言语含糊不清加重，伴饮水呛咳，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍，家属遂送我院就诊。

既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。有2型糖尿病病史10年，口服降糖药治疗，血糖控制一般。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。吸烟史40年，约20支/日，已戒烟2年。饮酒史30年，少量饮酒。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。

头颅CT：右侧基底节区陈旧性脑梗塞灶，左侧基底节区新发低密度影，考虑新发脑梗塞。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

入院诊断

1.脑梗塞（左侧基底节区新发，右侧基底节区陈旧性）

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

治疗经过

患者入院后完善相关检查，给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mgqd）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片20mgqn）、改善脑循环（丹参川芎嗪注射液10mlivgttqd）、营养神经（甲钴胺注射液0.5mgimqd）等治疗。同时积极控制血压、血糖，给予硝苯地平控释片30mgqd降压，二甲双胍缓释片0.5gbid降糖治疗。并请康复科会诊，制定康复训练计划，早期开展肢体康复训练及言语康复训练。

入院第3天，患者病情稳定，左侧肢体肌力较前有所恢复，可在床上平移，言语较前清晰。但患者出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出，体温37.8℃，考虑并发肺部感染。急查血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞百分比80%，胸部CT提示双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影，考虑肺部感染。给予头孢他啶2.0givgttq8h抗感染，氨溴索注射液30mgivgttbid化痰等治疗。

入院第7天，患者咳嗽、咳痰症状有所减轻，体温恢复正常，但左侧肢体肌力恢复不明显，仍不能站立及行走。继续目前治疗方案，并加强康复训练。

入院第12天，患者突然出现意识障碍，呼之不应，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约4mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。急查头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞灶扩大，伴有脑水肿，中线结构向右移位。考虑脑梗塞病情进展，给予甘露醇注射液125mlivgttq6h脱水降颅压，呋塞米注射液20mgivq12h利尿等治疗。同时请神经外科会诊，评估是否有手术指征，会诊意见认为患者目前脑水肿明显，手术风险大，暂不考虑手术治疗。

入院第15天，患者意识障碍进行性加重，呈深昏迷状态，自主呼吸微弱，给予气管插管、机械通气辅助呼吸。同时继续加强脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。但患者病情仍持续恶化，血压逐渐下降，需使用血管活性药物维持血压。

入院第20天，患者心跳、呼吸停止，经积极心肺复苏等抢救措施无效，于2025年4月1日10:30宣布临床死亡。

死亡原因分析

1.脑梗塞病情进展：患者脑梗塞部位位于左侧基底节区，此处为重要的神经功能区域，梗塞后可导致严重的肢体运动障碍及言语障碍。此次新发脑梗塞后，梗塞灶逐渐扩大，伴有脑水肿，中线结构移位，压迫周围脑组织，导致脑疝形成，是患者死亡的主要原因。

2.肺部感染：患者因长期卧床，吞咽功能障碍，易发生误吸，导致肺部感染。肺部感染加重了患者的呼吸负担，影响了氧的交换和运输，导致机体缺氧，进一步加重了脑损伤，促进了病情的恶化。

3.基础疾病：患者有高血压、2型糖尿病等基础疾病，血压、血糖控制不佳，可导致血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化的进展，增加脑梗塞的复发风险。同时，基础疾病也