山东大学诊断学教案06诊断程序与思维.pdfVIP

第六篇：诊断程序与思维

诊断程序与思维的概述

诊断就是把收集的病人资料，经过分析综合、推判断，得出符

合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。〃没有正

确的诊断，就没有正确的治疗〃，这已成为医家格言，正确的诊断来

自科学的诊断步骤与逻辑的诊断思维，这需要科学的诊断论来指导。

诊断程序

搜集资料(datacollection)

1.问诊症状是病人患病后对机体生功能异常的自身体验和感

受。这种异常感受无法被客观地检测到，但在问诊时可通过病人陈述

而获得。研究症状的发生、发展及演变，对形成诊断起着至关重要的

作用。症状是病史中的主休，详尽而完整的病史可以解决大约半数以

上的诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常的

现象，结合医学知识，从病解剖、病生的深度去探索其实质，

认识其内涵从而把握疾病的本质。病史采集要全面系统、真实可靠,

还要能够反映疾病的进程和动态，以及个体的特征。

2.体格检查在问诊基础上进行全面系统而又重点深入的体检，

可以发现诊断疾病的重要证据即体征或是阴性表现从而排除某些疾

病。体征是患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到

的改变。体征与病史资料一起可解决大部分临床诊断问题。在体检时

应边查边问，边查边想，进一步补充核实病史，必要时验证其发现，

以保证资料的完整性、真实性和准确性。

3.实验室及其他检查在问诊、体检基础上合选择安排实验室

和特殊检查，无疑会使临床诊断更为及时和准确。虽然各种现代化的

检查技术，在一定程度上代表现代临床工作水平。但是，对单个病人

不可能做尽所有检查，并且盲目的、漫无边际的进行各种高精尖的检

查不一定能得出阳性结果。况且任何检查有其适应症和局限性，切

不可单靠某项先进的仪器或设备来诊断疾病。在众多的检查面前选择

合适的、有针对性的项目是以正确的问诊和体检为基础的，而日.枪杳

本身在判读资料得出结论时，也往往是以问诊和体检结果为参考的。

部署检查时应考虑以下问题：①哪种项目最合适？正常范围如何?

②检查的敏感性、特异性、准确性如何？③各种疾病中检查结果的频

率分布？④确定诊断的概率(probability)是多少？⑤检查对患者

的利弊及安全性如何？⑤成本-效果(cost-effectiveness)分析。

综合分析提出诊断

将问诊、体格检查、实验室和特殊检查所获得的资料进行去粗取

精，去伪存真，由此及彼，由表及里的综合分析、归纳比较。比较其

与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同，结合医生掌握的医学理

论和临床经验再进一步分析综合，将可能性较大的疾病罗列出来，形

成假设(hypothesis)或印象(impression),也就是初步诊断(Primary

diagnosis)o初步诊断带有某种臆断的成分，这是由于在认识患者

病态属性的过程中，医生只发现了某些自己认为异常和特异的部分,

这部分征象受到病情发展不充分或医生认设水平的限制，因此，不能

将印象或初步诊断视为定论，而只能作为进一步诊断的前提或试验性

治疗的依据。

验证或修正诊断

认识不可能一次完成，初步诊断是否正确，要在临床实践中作进

一步验证。客观、细致地观察病情变化，随时提出问题，查阅文献资

料寻找答案，或展开讨论，才能不断解决疑难问题。对于的发现、

的检查结果，需要不断反思，予以解释，是进一步支持还是不利于

诊断？还是刚好否定诊断？是疾病发展至某阶段的必然或偶然？如

此步步为营、各个击破地解决诊断中的问题。对于一时不能确诊的某

些疑难病例，遵循临床各科长期实践中产生的诊断指南(guideline)

或诊断树(diagnos