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大科护理查房记录模板范文

一、查房基本信息

1.查房时间：[具体年月日时分]

2.查房地点：[详细科室病房或会议室]

3.参加人员：护士长[姓名]、责任护士[姓名]、实习护士[姓名1、姓名2等]、医生[姓名1、姓名2等]

二、患者基本情况

1.一般信息

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，职业[具体职业]，因“[主要症状或疾病名称]”于[入院日期]收入我科。患者既往有[既往病史，如高血压、糖尿病等，需写明患病时长及控制情况]，个人史无特殊，家族中无类似疾病遗传史。

2.入院诊断

-主要诊断：[疾病名称1]

-次要诊断：[疾病名称2、疾病名称3等]

3.目前治疗方案

-药物治疗：[列出所用药物名称、剂量、用法及用药目的，如“阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次，抗血小板聚集；硝苯地平缓释片20mg口服每日两次，控制血压”]

-非药物治疗：[如吸氧、心电监护、康复训练等，需说明具体参数或频率，如“持续低流量吸氧2L/min；康复训练每日两次，每次30分钟”]

三、护理评估

（一）健康史

详细询问患者此次发病的诱因、症状出现的时间、发展过程及诊疗经过。患者自述[具体发病情况，如“1周前因劳累后出现胸痛，呈压榨性，伴心悸、气促，休息后无缓解，遂来我院就诊”]。

（二）身体评估

1.生命体征

体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

2.一般情况

神志清楚，精神[描述精神状态，如“萎靡”或“尚可”]，营养状况[描述营养情况，如“中等”或“消瘦”]，面容[描述面容特征，如“急性病容”或“慢性病容”]，自动体位[或被动、强迫体位]，查体合作。

3.专科情况

-头面部：无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如“清晰”或“粗”]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[具体位置]，心率[具体心率值]次/分，律[描述心律情况，如“齐”或“不齐”]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[具体肠鸣音次数]次/分。

-四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动[描述搏动情况，如“对称、有力”]。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）心理-社会状况

患者对疾病知识了解较少，存在焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对患者关心照顾较好，但对护理配合方面知识欠缺。

（四）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血糖[具体数值]mmol/L，血脂[各项血脂指标数值]。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。

2.影像学检查

心电图：[描述心电图表现，如“ST段压低，T波倒置”]。

胸部X线：[描述胸部X线结果，如“双肺纹理增粗”]。

心脏超声：[描述心脏超声结果，如“左心室射血分数[具体数值]%，室壁运动正常”]。

四、护理问题

1.疼痛：与[疾病导致的疼痛原因，如“心肌缺血缺氧”]有关。

依据：患者自述胸痛，呈压榨性，疼痛评分[具体评分]分。

2.活动无耐力：与[疾病导致活动耐力下降的原因，如“心功能不全”]有关。

依据：患者稍活动即感心悸、气促，日常生活活动能力受限。

3.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

依据：患者情绪低落，经常询问疾病治疗效果及费用情况。

4.潜在并发症：[列出可能出现的并发症，如“心律失常、心力衰竭”]

依据：患者目前疾病状态存在发生这些并发症的风险。

五、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

1.措施

-立即让患者卧床休息，保持环境安静，避免刺激。

-遵医嘱给予[止痛药物名称]止痛，观察药物疗效及不良反应。

-持续心电监护，密切观察患者生命体征及心电图变化。

-安慰患者，减轻其紧张情绪，向患者解释疼痛的原因及缓解方法。

2.效果评价

经过上述护理措施，患者疼痛于[具体时间]缓解，疼痛评分降至[具体评分]分。

（二）活动无耐力护理

1.措施