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大病历诊疗计划

患者[姓名]

一、病例概述

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我院[科室]。患者既往[既往病史情况，如有无高血压、糖尿病、冠心病等，若有需说明患病时间、治疗情况及控制情况]，个人史方面[说明吸烟、饮酒情况，有无特殊职业暴露史等]，家族史中[说明家族中有无类似疾病或遗传性疾病]。

入院体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜[有无黄染、皮疹、出血点等]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇[色泽描述]，伸舌居中，咽[有无充血等情况]，扁桃体[大小、有无肿大及化脓等]。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺[大小、质地、有无结节等]。胸廓对称，双侧呼吸运动[是否对称]，触觉语颤[正常/增强/减弱]，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音[清晰/粗糙]，[有无干湿啰音等异常呼吸音]。心前区无隆起，心尖搏动位于[正常位置描述]，触诊无震颤，心界[大小是否正常]，心率[X]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音[X]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；尿常规：[各项指标情况，如有无蛋白、潜血、白细胞等]；生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；心电图：[具体心电图表现，如有无ST-T改变、心律失常等]；胸部X线：[描述胸部X线所见，如肺部纹理、有无阴影等]；腹部超声：[描述肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器的情况]。

初步诊断：[列出初步诊断的疾病名称，如“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.2型糖尿病；3.高血压病3级极高危组”等]

二、诊疗目标

近期目标

1.缓解患者当前的主要症状，如[具体症状，如胸痛、咳嗽、呼吸困难等]，减轻患者痛苦，提高患者舒适度。

2.控制病情进展，防止并发症的发生，如对于冠心病患者，预防急性心肌梗死的发生；对于糖尿病患者，控制血糖在合理范围，预防糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。

3.明确诊断，通过进一步的检查和评估，确定疾病的准确病因、病理类型和严重程度，为后续治疗提供依据。

远期目标

1.改善患者的生活质量，提高患者的日常活动能力和自理能力，使其能够恢复正常的生活和工作。

2.降低疾病的复发率和死亡率，通过规范的治疗和长期的健康管理，控制疾病的危险因素，延缓疾病的进展。

3.提高患者的心理健康水平，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复。

三、检查计划

实验室检查

1.复查血常规、尿常规、生化全套（包括肝肾功能、血脂、血糖、电解质等），每周1-2次，以监测患者的一般状况、肝肾功能、血糖血脂及电解质平衡情况，及时发现可能出现的药物不良反应和病情变化。

2.凝血功能：每2-3天复查1次，对于使用抗凝、抗血小板药物的患者，密切监测凝血指标，调整药物剂量，防止出血并发症的发生。

3.心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶）：对于疑似心血管疾病的患者，在入院后即刻、发病后6-12小时、24小时分别检测，以早期诊断急性心肌梗死等疾病。

4.糖化血红蛋白：入院时检测1次，了解患者近2-3个月的平均血糖水平，对于糖尿病患者的病情评估和治疗方案调整具有重要意义。

5.肿瘤标志物（如癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125等）：根据患者的具体情况选择检测，有助于肿瘤的筛查和诊断。

6.感染相关指标：如降钙素原、C反应蛋白、血培养等，对于疑似感染的患者，明确感染的病原体和严重程度，指导抗生素的使用。

影像学检查

1.胸部CT：对于肺部疾病的患者，如肺炎、肺癌等，更清晰地显示肺部的病变情况，包括病变的部位、大小、形态、密度等，有助于明确诊断和制定治疗