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低血压患者查房记录范文

一、查房基本信息

-查房时间：[具体年月日][上午/下午][X]点

-查房地点：[科室名称]病房

-参与人员：管床医生[医生姓名]、责任护士[护士姓名]、实习医生[实习医生姓名]、护士长[护士长姓名]

二、患者基本情况

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“反复头晕伴乏力[X]月”入院。患者于[X]月前无明显诱因下出现头晕，以头位改变时明显，伴有全身乏力，无头痛、恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等不适，未予重视及诊治。近[X]月来上述症状逐渐加重，遂至我院门诊就诊，测血压[具体血压值，如80/50mmHg]，为进一步诊治收住入院。

既往史：有慢性胃炎病史[X]年，间断发作上腹部隐痛，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：68次/分

-呼吸：18次/分

-血压：82/52mmHg

-身高：[X]cm

-体重：[X]kg

-神志清楚，精神欠佳，面色苍白，自动体位，查体合作。

2.专科情况

-心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

3.实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白90g/L，提示轻度贫血。

-生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，血糖4.8mmol/L。

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

-心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常。

四、目前诊断

1.低血压原因待查

2.轻度贫血

3.慢性胃炎

五、当前治疗方案

1.药物治疗

-生脉饮口服液，每次10ml，每日3次，口服，以益气养阴，升高血压。

-多糖铁复合物胶囊，每次0.15g，每日1次，口服，纠正贫血。

-奥美拉唑肠溶胶囊，每次20mg，每日1次，口服，治疗慢性胃炎，保护胃黏膜。

2.饮食调整

-指导患者增加钠盐摄入，每日食盐摄入量可适当增加至8-10g，同时增加高蛋白、富含维生素及铁的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

3.生活方式干预

-嘱患者避免突然改变体位，起床或站立时应缓慢进行，防止发生体位性低血压。

-保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7-8小时。

-适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。

六、查房过程及讨论

管床医生首先汇报了患者的病史、目前诊断、治疗方案及病情变化情况。患者入院后经上述治疗，头晕、乏力症状稍有改善，但血压仍维持在较低水平，波动于80-85/50-55mmHg之间。

护士长提出疑问：“患者目前血压提升不明显，我们在护理方面是否需要进一步加强措施？”

责任护士回答：“目前我们已经按照护理常规对患者进行了护理，包括密切监测生命体征、指导饮食和生活方式等。但考虑到患者有慢性胃炎病史，可能存在营养吸收不良的情况，影响了血压的提升。我们可以进一步评估患者的饮食摄入情况，必要时请营养科会诊，制定更个性化的营养方案。”

实习医生询问：“患者的低血压是否与贫血有关？贫血纠正后血压是否会恢复正常？”

管床医生解释道：“贫血是导致低血压的一个可能因素。贫血时，血液携带氧气的能力下降，为了保证重要脏器的血液供应，心脏会通过增加心率等方式进行代偿，但长期可能导致心脏功能受损，进而影响血压。目前患者存在轻度贫血，纠正贫血有助于改善身体状况，对血压的提升可能有一定帮助。但低血压的原因可能是多方面的，还需要进一步排查其他因素。”

护士长接着说：“除了饮食和药物治疗，我们还可以通过一些物理方法来帮助患者提升血压，比如使用弹力袜。弹力袜可以减少下肢血液淤积，增加回心血量，从而有助于提升血压。我们可以给患者介绍并指导其正确使用。”

管床医生补充道：“另外，我们还需要继续完善相关检查，如24小时动态血压监测，以了解患者血压的波动情况；同时，进一步排查内分泌系统疾病，如甲状腺功能减退等，因为这些疾病也可能导致低血压。”

随后，大家来到患者床边进行查体。在查体过程中，管床医生详细询问了患者的饮食、睡眠及头晕症状的变化情况。患者表示最近饮食较前有所改善，但仍感觉头晕，尤其是在活动后更为明显。

护士长检查了患者的皮肤情况，发现患者皮肤干燥，弹性稍差。她提醒责任护士要加强对患者皮肤的护理，保持皮肤清洁，避免皮肤破损。同时，要关注患者的水分摄入情况，鼓励患者适当多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以增加血容量。

实习医生为患