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多发伤的护理查房

病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时”入院。患者于2小时前遭遇车祸，被重物挤压，伤后即感全身多处疼痛，伴右下肢畸形、活动不能，左胸部及腹部疼痛明显，伴头晕、心慌。由120急送我院急诊。

护理评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。患者脉搏细速，血压低，提示存在休克可能。

2.一般情况：神志清楚，但精神萎靡，面色苍白，表情痛苦。

3.专科情况

-头部：头皮无明显裂伤，无血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-胸部：左胸部压痛明显，可触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性，听诊左肺呼吸音减弱。

-腹部：全腹压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。

-四肢：右下肢明显畸形，肿胀，压痛，活动受限，可触及骨擦感及异常活动，足背动脉搏动可触及；左上肢多处皮肤擦伤，渗血。

4.实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白80g/L，提示存在贫血。

-腹部B超：提示腹腔内大量积液，考虑肝脾破裂可能。

-胸部X线：左第4-7肋骨骨折。

-右下肢X线：右股骨干骨折。

护理诊断

1.体液不足：与创伤后失血、失液有关。依据为患者血压低、脉搏细速、血红蛋白降低以及腹腔内出血等表现。

2.疼痛：与多处骨折、胸部及腹部损伤有关。患者自述全身多处疼痛明显，有痛苦表情。

3.气体交换受损：与肋骨骨折、胸廓活动受限及肺挫伤有关。患者呼吸急促，左肺呼吸音减弱。

4.有感染的危险：与开放性伤口、机体抵抗力下降有关。左上肢有皮肤擦伤，且患者因创伤导致身体抵抗力降低。

5.躯体移动障碍：与右股骨干骨折有关。右下肢畸形、肿胀、压痛，活动受限。

6.焦虑：与突然遭受严重创伤、担心预后有关。患者精神萎靡，对病情表现出担忧。

护理目标

1.患者在24小时内血压、心率恢复正常范围，血红蛋白逐渐上升，体液平衡得到维持。

2.患者疼痛在3天内得到有效缓解，能够安静休息。

3.患者呼吸平稳，在1周内呼吸频率恢复正常，血气分析指标正常。

4.患者住院期间未发生感染，伤口愈合良好。

5.患者在骨折固定期间能够进行适当的肢体功能锻炼，右下肢肌肉无萎缩，关节无僵硬。

6.患者在1周内焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

1.体液不足的护理

-快速补液：立即建立两条以上静脉通道，遵医嘱快速输入晶体液和胶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液、羟乙基淀粉等，以补充血容量。同时监测中心静脉压，根据中心静脉压调整补液速度。

-输血：根据患者血红蛋白情况，及时输入浓缩红细胞，以纠正贫血，提高携氧能力。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化。每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，准确记录24小时出入量。若患者出现血压持续不升、尿量减少等情况，及时报告医生处理。

2.疼痛的护理

-评估疼痛：使用疼痛评估量表，如数字评分法，评估患者的疼痛程度、部位、性质等，并做好记录。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等。注意观察药物的疗效和不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-非药物止痛：采取舒适的体位，如半卧位可减轻胸部及腹部的疼痛；给予心理安慰，分散患者的注意力，如听音乐、聊天等。

3.气体交换受损的护理

-保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

-吸氧：给予鼻导管或面罩吸氧，根据患者的血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。

-胸廓固定：使用胸带对胸部进行固定，减少胸廓活动，减轻疼痛，有利于气体交换。

4.有感染的危险的护理

-伤口护理：对左上肢的皮肤擦伤进行清创处理，严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。

-预防肺部感染：指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，定时开窗通风，保持病室空气清新。

-合理使用抗生素：遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。

5.躯体移动障碍的护理

-骨折固定：协助医生对右股骨干骨折进行牵引或手术固定，保持患肢的正确体位，避免骨折移位。

-功能锻炼：在骨折固定期间，指导患者进行右下肢的肌肉等长收缩训练，如股四头肌等长收缩，每次收缩持续5-10秒，然后放松，每组10-15次，每天进行3-4组。同时，进行左上肢的主动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

-生活护理：协助患者洗漱、进食、大小便等生活护理，满足患者