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多发伤护理查房医疗汇报说课模板

病情介绍

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[具体致伤原因，如车祸、高处坠落等]致全身多处疼痛、活动受限[具体时间]”入院。入院时患者神志清楚，痛苦面容，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

患者存在多处损伤，初步诊断为：1.颅脑损伤：[具体颅脑损伤情况，如脑震荡、头皮裂伤等]；2.胸部损伤：[如肋骨骨折、肺挫伤等]；3.腹部损伤：[如肝破裂、脾破裂待排等]；4.四肢骨折：[详细列出骨折部位，如左肱骨骨折、右股骨骨折等]。

入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道等紧急处理，并完善相关检查，包括头颅CT、胸部X线、腹部B超、四肢X线等，以明确损伤的具体情况和严重程度。

护理评估

生理评估

1.意识状态：患者神志清楚，对答切题，GCS评分[具体分数]分，但存在一定程度的头痛、头晕症状，需密切观察有无意识障碍加重、瞳孔变化等情况，警惕颅内血肿等并发症的发生。

2.呼吸功能：患者胸部损伤，存在肋骨骨折和肺挫伤，呼吸稍急促，可闻及双肺少量湿啰音。呼吸频率的变化、有无呼吸困难、发绀等表现是评估呼吸功能的重要指标。同时，要注意观察患者咳嗽、咳痰情况，保持呼吸道通畅，防止肺部感染和肺不张等并发症。

3.循环功能：患者因多处损伤可能存在不同程度的失血，血压较基础值有所下降，心率增快。需密切监测血压、心率、中心静脉压等指标，观察患者的面色、肢端温度、尿量等，以评估循环血量是否充足，及时发现休克的早期迹象。

4.腹部情况：患者腹部有压痛，存在肝破裂或脾破裂等腹腔脏器损伤的可能。要密切观察腹部体征的变化，如有无腹痛加剧、腹肌紧张、反跳痛等，定期复查腹部B超或CT，监测血常规中血红蛋白和血细胞比容的变化，以判断有无腹腔内出血。

5.骨折部位：患者四肢多处骨折，骨折部位疼痛明显，局部肿胀、畸形，活动受限。要注意观察骨折部位的血液循环情况，包括皮肤颜色、温度、感觉、末梢血运等，防止骨筋膜室综合征等并发症的发生。同时，要妥善固定骨折部位，避免骨折移位加重损伤。

心理社会评估

患者因突发意外受伤，身体遭受严重创伤，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理。患者家属也处于高度紧张和焦虑状态，对治疗和护理的期望值较高。因此，需要关注患者及其家属的心理状态，及时进行心理疏导，增强他们战胜疾病的信心。

护理诊断

1.疼痛：与多处创伤、骨折有关。

依据：患者自述全身多处疼痛，疼痛评分[具体评分]分，表情痛苦，活动受限。

2.气体交换受损：与胸部损伤、肺挫伤有关。

依据：患者呼吸急促，可闻及双肺少量湿啰音，动脉血氧分压降低。

3.有休克的危险：与多处创伤、失血有关。

依据：患者血压下降，心率增快，面色苍白，肢端发凉，存在不同程度的失血情况。

4.潜在并发症：颅内血肿、肺部感染、肺不张、腹腔内出血、骨筋膜室综合征等。

依据：患者存在颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤和四肢骨折等情况，这些损伤都可能引发相应的并发症。

5.焦虑/恐惧：与突然受伤、担心疾病预后有关。

依据：患者及家属表现出紧张、焦虑情绪，反复询问病情和治疗情况。

6.自理能力缺陷：与多处创伤、骨折导致活动受限有关。

依据：患者因疼痛和骨折无法自行完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食、如厕等。

护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分降至[目标评分]分以下。

2.患者呼吸功能改善，呼吸平稳，动脉血氧分压维持在正常范围内。

3.患者未发生休克或休克得到及时纠正，生命体征平稳。

4.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

5.患者及家属焦虑/恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

6.患者在住院期间生活需求得到满足，自理能力逐渐恢复。

护理措施

疼痛护理

1.评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，采用疼痛评分量表进行动态评估。

2.为患者创造安静、舒适的环境，减少不良刺激。

3.协助患者采取舒适的体位，减轻骨折部位的压力和疼痛。

4.遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效和不良反应。对于骨折引起的疼痛，可在妥善固定骨折部位后，疼痛会有所缓解。

5.采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练、冷敷或热敷等。

呼吸功能护理

1.给予吸氧，根据患者的病情和动脉血氧分压调整吸氧流量和浓度。

2.协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，促进痰液排出。对于咳痰无力的患者，可采用雾化吸入、吸痰等方法保持呼吸道通畅。

3.密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、发绀等表现，定期监测动脉血气分析。

4.若患者出现呼吸衰竭等严重情况，应及时配合医生进行气管插管、机械通气等治疗。

循环功能护理

1.密切监测生命体征，尤其是血压、心率、中