神经外科镇痛镇静专家共识.pptVIP

如前所述，疼痛和镇静是危重患者临床处理中的重要问题，脑损伤患者也不例外。目前尚缺乏脑损伤患者应用镇痛药物的流行病学研究。但是，几乎所有在欧美国家实施的针对重症脑损伤患者的临床研究。均报道了整合镇痛镇静药物的救治策略，阿片类仍然是主要的镇痛药物，其中芬太尼的应用最常见。由于吗啡的作用时间长，可产生活性代谢产物，且可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。芬太尼起效迅速，单次应用后作用时间短，持续应用后由于分布于外周组织的药物重新回到血浆，使得消除时间延长。第31页，共49页，星期日，2025年，2月5日需要注意的是阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静脉注射或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致颅内压升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关。根据患者的反应采用缓慢滴定式给予阿片类药物可避免此类情况的发生。因此，脑损伤患者应用阿片类药物时应格外注意给药方式和剂量。瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物，由血浆非特异性酯酶代谢，药物消除迅速。有研究评估了瑞芬太尼在脑损伤患者中的应用，结果显示，以镇痛药（瑞芬太尼）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合丙泊酚/咪达唑仑）优于以催眠药（丙泊酚/咪达唑仑）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合芬太尼或吗啡），表现为患者的苏醒更迅速，停药后能够在可预测的时间内进行神经功能评估。第32页，共49页，星期日，2025年，2月5日右美托咪定属高选择中枢α-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者的意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低谵妄的发生率及严重程度。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压，尤其当应用负荷剂量时。回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科ICU患者。小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和有效性，尚需进一步研究证实。第33页，共49页，星期日，2025年，2月5日虽然对于脑损伤患者应用何种镇痛镇静药物尚无定论，从发表的高质量临床随机对照研究可见，重症脑损伤患者救治流程中都整合了镇痛镇静治疗，常用药物包块丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。有关巴比妥类药物将在难治性颅高压中讨论。第34页，共49页，星期日，2025年，2月5日共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱）第35页，共49页，星期日，2025年，2月5日第1页，共49页，星期日，2025年，2月5日本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关的文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准（GRADE标准）。证据级别分为高、中、低和极低4级（表1）。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。第2页，共49页，星期日，2025年，2月5日GRADE证据分级标准级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变现有证据的信度低级进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度，并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定注：GRADE：推荐等级的评估、制定和评价标准第3页，共49页，星期日，2025年，2月5日经共识编写组专家讨论，确定本共识涉及以下5个关键问题：1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的；2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测；3.镇痛镇静药物选择；4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用；5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。第4页，共49页，星期日，20