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医院感染暴发报告与控制制度

一、感染管理科应通过规范开展医院感染监测，及时主动发现医院感染暴发倾向，针对导致医院感染的危险因素实施有效干预。

二、临床科室、医学检验科微生物室及其它科室发现有医院感染暴发和疑似医院感染暴发应立即电话报告感染管理科。

三、感染管理科接到医院感染暴发或疑似医院感染暴发的报告后，应立即到相关科室进行调查，确认医院感染暴发或疑似医院感染暴发。

四、感染管理科确认医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应立即向医院感染暴发应急处置领导小组组长和分管院长报告，申请启动《医院感染暴发预X机制及应急控制预案》，同时向医务部等相关部门通报。

五、出现以下情形时，应当于12小时内向**市卫生健康委员会报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1.5例以上疑似医院感染暴发；2.3例以上医院感染暴发

六、出现以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内**市卫生健康委员会报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1.10例以上的医院感染暴发。

2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

七、法定传染病引起的医院感染暴发，除按医院感染暴发报告和处置外，还应按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

八、感染管理科及其它相关科室应本着边调查、边控制的原则，按照医院制订的《医院感染暴发预X机制及应急控制预案》确定的方法、步骤，立即组织有关人员到现场调查和处置，分析可能的感染源、感染途径、感染因素，采取有效控制措施，防止病原体的传播和感染范围的扩大，并积极救治患者，将医院感染暴发造成的危害降低到最小。

九、相关临床科室必须积极协助有关部门进行调查和处置，切实落实各种防控措施。

十、医院感染暴发报告和处置工作结束后，有关科室和部门要认真进行总结，分析原因，理清责任，制订整改方案并确保整改到位。对因不认真履行职责导致医院感染暴发和在医院感染暴发报告和处置过程中工作不力的科室、部门和工作人员，医院将根据具体情况追究其相应责任。

患者病情评估制度

一、患者病情评估由注册的执业医师、护士或医院授权的其他卫生技术人员实施。

二、对住院患者进行病情评估需填写《病情评估单》，病情评估中的重要结果应记录在病历中，用于指导患者的诊疗活动。

三、患者在入院后（48小时内）和出院前（48小时）各进行一次病情评估；住院天数少于120天的住院患者每月进行一次病情评估；住院超过120天的住院患者每季度进行一次病情评估。

四、医院职能部门定期检查、考核、评价患者的病情评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

医院会议室管理制度

为加强医院会议室管理，保障各种会议有良好的环境，提高会议的质量和效率，特制定本管理制度。

一、医院会议室（简称会议室）是指**楼**楼会议室、门急诊大楼**楼学术厅及中、小会议室。

二、会议室由院长办公室负责管理，并指定会议室管理员专人负责。

三、会议室原则上只供院内使用；外单位租用会议室须经办公室负责人批准后，办理相关手续并按规定缴纳租赁费。

四、各部门申请使用会议室须提前到办公室登记，说明使用时间、期限、规模等情况，由院长办公室统筹安排。

五、会议室设备由信息网络科安排专人负责维护、保养，每季不少于一次，年终全面评估，确保设备正常运作。会议室管理员发现设备故障，应及时报告信息网络科。

会议室设备须进行财产登记，并定期核对，人为损坏或遗失按价理赔并追究责任。

六、会议如需手术转播，会议室管理员须提前三日通知信息网络科；信息网络科须于手术转播前一日负责检测转播系统，并于转播当日派专人全程跟踪，确保转播顺利进行。

七、会场使用：

1、会前：会议室管理员应提前30分钟到达会场，检查会场的灯光、空调、音响、电脑等设备的运作，并做好各项准备工作。

2、会中：会议室管理员不得离开会场，应随时为参会人员提供服务，并注意维持会场内外的安静，确保会议正常进行。

3、会后：会议室管理员应环视会议全场，检查有无参会人员遗失的物品、设施设备是否完好，并做好会议现场的清洁卫生工作；离开会议室前，关闭水电、门窗。

八、会议室所属物品须进行财产登记，定期核对，不得遗失；室内物品原则上不外借，如有特殊情况，须经办公室负责人批准方可。

九、与会人员要爱护会议室物品，不得将室内物品移作他用，损坏照价理赔。

十、会议室内外的日常卫生清洁由保洁公司派专人负责（会议室地面每季度清洗一次，地毯每月吸尘一次；卫生间每天清洗三次：上午8时前、中午12时、下午18时前），会议室管理员负责监督执行。

十一、做好安全防火工作，发现隐患和问题及时整改。

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