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(2025年)脑梗死护理疑难病例讨论记录范文

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年5月10日急诊入院。患者于清晨起床时突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，伴言语不清，口角歪斜，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即拨打120送入我院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况不详。吸烟史30年，20支/日，少量饮酒。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。心肺腹未见明显异常。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶；头颅MRI+MRA提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，凝血功能、肝肾功能、血常规等未见明显异常。

入院诊断：1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

护理问题讨论

肢体运动障碍

患者左侧肢体肌力0级，肌张力减低，存在严重的肢体运动障碍。责任护士提出，肢体运动障碍不仅影响患者的日常生活活动能力，还容易导致肌肉萎缩、关节挛缩等并发症。目前采取的护理措施包括定时为患者进行肢体被动活动，每2小时1次，每次每个关节活动3-5遍，活动范围由小到大，力度适中，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。但在护理过程中发现，患者左侧肢体关节活动时有轻微抵抗感，担心长期被动活动效果不佳，且患者配合度逐渐降低。

护士A认为，可增加肢体按摩的频率，在被动活动前后进行轻柔的按摩，促进血液循环，缓解肌肉紧张。按摩手法可采用揉、捏、搓等，从肢体远端向近端进行，每次按摩15-20分钟。同时，可以利用辅助器具，如弹力绷带、沙袋等，增加肢体的负重训练，提高肌肉力量。

护士B提出，应加强对患者及家属的健康教育，让他们了解肢体康复训练的重要性，提高患者的配合度。可以制定个性化的康复训练计划，根据患者的病情和身体状况逐渐增加训练强度和时间。例如，在患者病情稳定后，指导患者进行床上翻身、坐起等简单的主动运动训练。

言语沟通障碍

患者言语不清，表达困难，给护患沟通带来了很大的障碍。责任护士表示，在护理过程中很难准确了解患者的需求和感受，影响了护理工作的质量。目前采用了图片、手势等非语言沟通方式与患者交流，但效果有限。

护士C建议，可以为患者配备写字板，让患者通过书写来表达自己的想法。同时，安排专门的语言康复训练师对患者进行语言训练，从简单的发音、字词开始，逐渐提高患者的语言表达能力。在训练过程中，护士要积极配合，鼓励患者多说话，增强其自信心。

护士D提出，在与患者沟通时，护士要保持耐心和专注，语速要慢，语调要清晰，给予患者足够的时间表达自己的意思。还可以利用多媒体资源，如播放简单的对话视频、有声读物等，让患者多听多说，促进语言功能的恢复。

血糖血压管理

患者有高血压和糖尿病病史，入院时血压和血糖均高于正常水平。目前给予降压、降糖药物治疗，但血压和血糖波动较大。责任护士反映，在监测血压和血糖时，发现患者有时不按时服药，饮食控制也不理想。

护士E认为，应加强对患者的健康宣教，让患者了解高血压和糖尿病的危害以及按时服药、控制饮食的重要性。可以制作健康宣传手册，发放给患者及家属，并定期组织健康讲座，提高他们的健康意识。同时，建立血压和血糖监测档案，详细记录患者的血压、血糖变化情况，根据监测结果及时调整治疗方案。

护士F提出，饮食管理是控制血压和血糖的关键。可以为患者制定个性化的饮食计划，限制钠盐、糖分和脂肪的摄入，增加膳食纤维的摄入。例如，每天食盐摄入量不超过6g，控制主食的量，多吃蔬菜、水果等。同时，要注意饮食的均衡和规律，避免暴饮暴食。

心理护理问题

患者因突发疾病，左侧肢体瘫痪，言语不清，生活不能自理，心理负担较重，表现出焦虑、抑郁等情绪。责任护士发现，患者常常沉默寡言，对治疗和护理不积极配合。

护士G认为，心理护理对于患者的康复至关重要。护士要主动与患者沟通，了解其心理需求和顾虑，给予关心和安慰。可以介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

护士H提出，可以组织患者参加一些康复活动，如病友交流会、康复训练比赛等，让患者感受到自己并不孤单，激发其康复的积极性。还可以邀请心理医生对患者进行心理疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁情