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肺部感染护理业务查房记录范文

一、查房时间

[具体年月日]，[上午/下午][X]点

二、查房地点

[科室名称]医生办公室

三、参加人员

护士长、责任护士、管床医生、实习护士及科室其他护理人员

四、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

入院日期：[具体年月日]

入院诊断：肺部感染

（一）现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较多，不易咳出，伴有胸闷、气促，活动后加重。无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难等不适。在当地诊所给予“头孢类抗生素”治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。为进一步诊治收入我院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史[X]年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

（三）个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；偶尔饮酒。

（四）家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。

五、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。

3.头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。

4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺为著。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（二）实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.降钙素原：[X]ng/ml。

4.痰培养：[具体病原菌名称]，对[具体抗生素]敏感。

5.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状模糊阴影。

6.血糖：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L。

7.肝肾功能：肝功能、肾功能基本正常。

（三）心理社会评估

患者因疾病困扰，担心病情预后，表现出焦虑、烦躁情绪。家属对疾病知识了解较少，对治疗及护理配合度一般。

六、护理诊断

1.气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气与血流比例失调有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3.体温过高：与肺部感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与发热、食欲减退有关。

5.焦虑：与担心疾病预后有关。

6.潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克。

七、护理目标

1.患者呼吸困难症状逐渐改善，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅。

3.患者体温恢复正常。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

八、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：协助患者取半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。保证患者充足的休息，减少机体耗氧量。

2.吸氧：根据患者病情及动脉血气分析结果，给予适当的氧疗。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为[X]L/min，维持血氧饱和度在90%以上。密切观察患者吸氧效果，如呼吸、面色、血氧饱和度等变化。

3.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，定期监测动脉血气分析，了解患者的气体交换情况。若患者出现呼吸急促、发绀加重、烦躁不安等症状，应及时通知医生处理。

4.呼吸功能锻炼：指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：向患者讲解有效咳嗽的方法，即深吸气后屏气3～5秒，然后用力从胸部咳出痰液。指导患者每天进行多次有效咳嗽训练。

2.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，促进痰液松动和排出。

3.拍背：拍背时手