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肺部感染病人的护理查房-范本模板

病例介绍

患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.9℃，无寒战、胸痛、咯血等不适。在家自行服用“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。门诊查血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶及左肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染。以“肺部感染”收入我科。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制欠佳。否认药物过敏史。

入院时患者神志清楚，精神欠佳，体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg。患者体型肥胖，咳嗽、咳痰明显，痰液黏稠，不易咳出。

护理评估

身体状况评估

-生命体征：体温升高，提示存在感染；脉搏、呼吸稍增快，可能与发热及肺部炎症导致的呼吸功能受限有关。

-呼吸系统：咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，量多且不易咳出，听诊双肺可闻及散在湿啰音，提示肺部存在炎症渗出。

-心血管系统：有高血压病史，目前血压虽在正常范围，但仍需密切监测，警惕血压波动。

-代谢系统：有2型糖尿病病史，血糖控制欠佳，高血糖状态会影响机体的免疫功能，不利于肺部感染的控制，增加感染扩散的风险。

心理社会评估

患者因疾病导致身体不适，且对疾病的预后存在担忧，表现出焦虑情绪。家属对疾病知识了解不足，缺乏有效的照护经验。

日常生活能力评估

患者日常生活基本能够自理，但因咳嗽、咳痰及发热导致活动耐力下降，活动后气促明显。

护理诊断

清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者痰液为黄色黏痰，量多且不易咳出，双肺可闻及湿啰音，影响了呼吸道的通畅。

体温过高

与肺部感染有关。患者体温最高达38.9℃，伴有发热相关症状，如头痛、乏力等。

焦虑

与疾病带来的不适及对预后的担忧有关。患者表现出烦躁不安，经常询问病情及治疗效果。

潜在并发症

如感染性休克、呼吸衰竭等。患者年龄较大，基础疾病较多，肺部感染严重时易引发这些并发症。

知识缺乏

缺乏肺部感染及相关基础疾病的防治知识。患者及家属对疾病的发生、发展、治疗及护理措施了解甚少。

护理目标

短期目标

-患者在1周内能够有效咳出痰液，呼吸道保持通畅，肺部湿啰音减少。

-患者体温在3天内逐渐降至正常范围，发热相关症状缓解。

-患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

长期目标

-患者肺部感染得到控制，症状消失，各项实验室检查指标恢复正常。

-患者及家属掌握肺部感染及基础疾病的防治知识，能够进行自我护理和家庭照护。

护理措施

清理呼吸道无效的护理措施

-指导有效咳嗽：向患者讲解有效咳嗽的方法，让患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部深处咳出痰液。每天定时进行练习，每次练习3-5组，每组重复3-4次。

-雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、布地奈德等。雾化吸入可以稀释痰液，促进痰液排出。每天进行2-3次雾化吸入，每次15-20分钟。

-胸部物理治疗：包括叩背和体位引流。叩背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次叩背时间为5-10分钟，每天3-4次。体位引流根据病变部位采取合适的体位，如病变在右肺中叶，可采取右侧卧位，床尾抬高30-50cm，每次引流时间为15-20分钟，每天2-3次。

-补充水分：鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，利于痰液排出。

体温过高的护理措施

-病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，并做好记录。观察患者有无寒战、面色苍白等伴随症状。

-物理降温：当患者体温低于38.5℃时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时水温应在32-34℃，用毛巾浸湿后擦拭患者颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭时间为10-15分钟。冰袋冷敷时可将冰袋放置在患者前额、颈部两侧等部位，注意冰袋要用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。

-药物降温：当患者体温高于38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后观察患者出汗情况及体温变化，及时补充水分和电解质，防止脱水。

焦虑的护理措施

-心理支持：主动与患者沟通，了解其心理状态和担忧的问题，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的治疗方法和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

-环境护理：为患者创造安静、舒适、整洁的病房环境，减少不良刺激。合理安排治疗和护理操作时间，保证患者有充足的休息和